Лечение хеликобактерной инфекции

По принятым в современной медицине представлениям, проведение эрадикационной терапии необходимо для каждого пациента, страдающего язвой, независимо от серьезности заболевания (ремиссии или обострения), если у него в слизистой желудка диагностируется пилорический геликобактер. Но на практике, как правило, эрадикация производится во время обострения язвы, когда в ходе эндоскопического анализа подтверждается также и наличие Хеликобактерий в слизистой (уреазным или морфологическим способом).

Эрадикация Хеликобактерии посредством какого-нибудь одного лекарственного средства не приносит нужного эффекта, поэтому для достижения желаемого результата необходим прием одновременно нескольких антигеликобактерных препаратов. Схема лечения признается эффективной в том случае, если она приводит к  эрадикации Хеликобактерии более чем в восьмидесяти-девяноста процентах случаев. Во многие схемы проведения антигеликобактерной терапии входят блокаторы протонного насоса, повышающие уровень рН содержимого желудка. Они также способствуют созданию неблагоприятных условий для HP и, к тому же, увеличивают эффект действия большинства антибактериальных средств. При этом использование париета в эрадикационной терапии является более релевантным, по сравнению со всеми остальными блокаторами, принимая во внимание более высокую скорость наступления его антисекреторного эффекта и сильнее выраженную антигеликобактерную активность прямого типа, повышающую эффект от приема антибиотиков. Благодаря этому, удается избежать предварительного приема антисекреторных лекарственных средств перед началом проведения эрадикационной терапии.

Еще пятнадцать лет назад медики настоятельно рекомендовали начинать эрадикацию с назначения на протяжении двух недель так называемых двойных схем (комбинации кларитромицина и омепразола или комбинации амоксициллина и омепразола). Но уже через год были получены научные доказательства того факта, что частота эрадикации при лечении с использованием данных схем равна не девяноста процентам, как предполагалось до этого, а в среднем всего лишь шестидесяти процентам, из-за чего применение двойных схем на сегодня признано нецелесообразным.

После этого была разработана новая схема, заключающаяся в комбинации пилорида количеством 400 миллиграммов два раза в день с одним из антибиотиков — амоксициллином (по 500 миллиграммов четыре раза в день) или кларитромицином (250 миллиграммов четыре  раза в день или двойная доза, но дважды в день). Длительность приема препаратов составляет одну или две недели.

За последние несколько лет в процедуре эрадикационной терапии были обнаружены серьезные проблемы, вызванные постоянно увеличивающейся устойчивостью штаммов Хеликобактерий к лекарственным средствам, прежде всего, метронидазолу (в одной трети случаев) и кларитромицину (более чем в десяти процентах случаев). На практике это означало существенное уменьшение частоты эрадикации при выборе схем лечения, в состав которых входили перечисленные в данной статье антибактериальные препараты. Так, в частности, при резистентности Хеликобактерий  к метронидазолу положительный эффект от применения схем, которые прусматривают прием метронидазола, метронидазола, кларитромицина и амоксициллина уменьшалась соответственно с девяносто трех процентов и девяносто одного процента до семидесяти шести и шестидесяти одного. Периодичность эрадикации при выборе схем, предусматривающих прием кларитромицина, уменьшалась при их применении у пациентов с устойчивыми к кларитромицину штаммами до 44-69 процентов.

В качестве выхода из сложившегося положения было предложено несколько способов преодоления проблемы резистентности штаммов Хеликобактерий  к антибактериальным лекарственным средствам. Например, в ряде стран было рекомендовано проводить эрадикационную терапию не семь, а десять или даже четырнадцать дней. Также было принято решение в два раза увеличить (до 1000 мг) суточную норму  кларитромицина (в комбинации с блокаторами протонного насоса и метронидазолом ). Также на обсуждение была вынесена возможность приема фуразолидона вместо метронидазола.

Наиболее эффективным способом добиться максимального результата от эрадикационной терапии является правильный выбор той или иной ее схемы лечения, отраженный в документации конференции, проходившей в городе Маастрихте в 2000 году. В итоговом протоколе содержалось инновационное предложение о заблаговременном планировании результатов эрадикации, учитывая вероятность неудачного ее исхода. К тому же, было уменьшено количество вероятных схем антигеликобактерного лечения.

На сегодняшний день действует тройная схема 1 линии, которая содержит кларитромицин по 500 миллиграмм дважды  в сутки плюс протонные ингибиторы в традиционной дозе дважды в день плюс плюс амоксициллин по 1000 миллиграмм дважды в сутки либо метронидазол по  500 миллиграмм дважды в сутки. Сочетание амоксициллина с кларитромицином является более эффективным, по сравнению с сочетанием метронидазола с кларитромицином, так как это позволяет достичь лучшего результата при назначении в дальнейшем в случае необходимости провести квадротерапию.

Алгоритм эрадикации предполагает обязательно проверять наличие положительного эффекта от нее.  Данный контроль проводится спустя четыре-шесть недель после ее завершения (в это время пациент не употребляет никаких антибактериальных средств). Максимальный положительный эффект от диагностики на этом этапе становится, как уже было упомянуто ранее, дыхательный тест, но, при невозможности его проведения в качестве альтернативы подойдет морфологический метод. При сохранении Хеликобактерий  в слизистой необходимо заново повторить курс эрадикации с проведением терапии второй линии. Контроль эффективности данной процедуры также проводится через четыре-шесть недель. Только безукоризненное соблюдение данного протокола позволяет провести санацию слизистой надлежащим образом и максимально предотвратить риск рецидивов язвы.

Как терапия второй линии имеет место схема из четырех лекарственных препаратов, котоая содержит блокаторы протонного насоса (их необходимо принимать дважды в день), метронидазол (дневная доза 1,5 грамма), препараты висмута (дозировка - стандартная) и тетрациклин (дневная доза 2 грамма). В качестве альтернативного варианта могут использоваться и тройные схемы, предусматривающие лечение при помощи блокаторов протонного насоса. Наименьшая продолжительность применения схемы квадротерапии и тройных схем составляет семь дней. При отсутствии положительного эффекта при проведении повторного курса лечения дальнейшая тактика определяется в индивидуальном порядке для каждого пациента.