Острый тромбофлебит нижних конечностей

Тромбофлебитом называют воспаление стенок вен с образованием в их просвете тромба, приводящего к закрытию просвета вены и нарушению кровообращения. Тромбофлебит поражает самые различные отделы венозной системы. За последние годы число больных тромбофлебитом значительно возросло. Заболевают преимущественно лица в возрасте от 20 лет и старше. Женщины болеют чаще.

В настоящее время все многочисленные этиологические факторы тромбофлебита объединяют в 3 группы: 1) инфекционные процессы, 2) аллергические состояния, 3) травмы вен. К инфекционным процессам, осложняющим течение тромбофлебита, относятся ангина. грипп, фурункулы, пневмония, эмпиема, остеомиелит, флегмона и т. п. Из аллергических факторов следует отметить некоторые антибиотики, концентрированные растворы ряда лекарственных веществ и аутоаллергены. Острый тромбофлебит может развиться и в результате травм вен при ушибах, переломах, ожогах, операциях.

Патогенез. Основные патогенетические факторы тромбообразования объединены триадой Вирхова: замедление кровотока, изменение структуры сосудистой стенки, усиление свертывающих свойств крови. Воспалительный процесс в вене начинается с ее внутренней оболочки (эндофлебит) с образованием тромба либо с наружной оболочки (перифлебит). Тромбофлебит бывает простым и гнойным. Соответственно расположению вен различают поверхностный и глубокий тромбофлебит, а по течению — острый, подострый и хронический.

Клиника. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности начинается с сильных болей по ходу подкожной вены и незначительного отека. Процесс может локализоваться в области голени, стопы или бедра либо распространяется по всей конечности. Больные жалуются на слабость, недомогание, на боли в области пораженных вен. Температура тела повышается до 38—39°С, при этом наблюдается озноб. На коже по ходу воспаленной вены хорошо видны полосы красного цвета. Пальпаторно определяется вена в виде болезненного и плотного тяжа. Кожные покровы над воспаленными венами гиперемированы, имеют более темную окраску с синюшным оттенком. Кожа отечная, напряженная и блестящая. Из-за отека окружность ноги увеличивается на 1—2 см. Кожная температура повышается. В 12,6% острый поверхностный тромбофлебит переходит на глубокие вены (Л. А. Зайцев, 1972).

Острый тромбофлебит глубоких вен голени начинается остро, с интенсивных болей, повышения температуры до 39,5—40°С, выраженного отека. Кожа становится напряженной, блестящей, бледной или цианотичной. Через 2—3 дня на коже голени выявляется сеть расширенных поверхностных сосудов — развивается коллатеральное кровообращение. Больная конечность холоднее здоровой. Больной старается удерживать ногу высоко приподнятой, так как этот прием уменьшает чувство распирания, ослабляет интенсивность болей. Больные жалуются на нарастающую слабость, недомогание, на боли распирающего характера. Кашель и глубокий вдох вызывают усиление болей в области пораженной вены. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болей, иррадиирующих в голень. Для воспалительного процесса в глубоких венах голени характерен ряд клинических симптомов, позволяющих уточнить диагноз в самом начале заболевания:

— симптом Бисхарда: при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;

— симптом Хоманса: резкие боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;

— симптом Опитца — Раминеса, или симптом «манжетки»: накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. ст. При воспалении глубоких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит при снижении давления в манжетке

— симптом Ловенберга: манжетку помещают на среднюю треть голени. Давление в манжетке от 80 мм рт. ст. вызывает нарастание интенсивности болей в икроножных мышцах;

— симптом Мозеса: голень вначале сдавливают руками в переднезаднем направлении, а затем с боков. При болях в первом случае симптом положителен.

С переходом процесса на подколенную вену в заболевание вовлекается и коленный сустав: контуры его сглажены из-за отека, движения болезненны. Тромбофлебит глубоких вен голени может начинаться постепенно, исподволь с тянущих и неопределенных болей в мышцах голени, судорог, повышенной утомляемости.

Острый тромбофлебит глубоких вен бедра и таза начинается остро: в соответствующих сегментах конечности и туловища выявляются боли, отек и цианоз. Больные жалуются на боли в области приводящих мышц бедра с иррадиацией в пах либо на боли в нижней половине живота, в поясничной области. Температура тела повышается до 40°С, сопровождаясь ознобом и проливным потом. Конечность на стороне поражения резко увеличивается в объеме, кожный покров бледный, поверхностные вены бедра и передней брюшной стенки расширены. Отек захватывает всю конечность, но может распространяться на половые органы и на переднюю брюшную стенку. Движения в суставах болезненны. Общее состояние тяжелое.

Острый тромбофлебит нижних конечностей может давать осложнения.

Одно из тяжелейших осложнений голубая флегмазия (синяя флегмазия, белая флегмазия, ишемический тромбофлебит, гангренозный тромбофлебит и др.), при которой наблюдается тромбоз всех вен конечности; сильные боли в ноге сопровождаются нарастающим буквально на глазах отеком. В результате объем конечности увеличивается в 2—3 раза. Подкожные вены расширены. Кожные покровы бледные, имеют фиолетовый оттенок. Петехии на коже заполняются темной и зловонной жидкостью, что свидетельствует о присоединившейся инфекции. Кожная температура снижена. Пульсация на артериях в дистальном отделе конечности отсутствует. Нарастают тахикардия, анемия, одышка. Снижается АД, развиваются гиповолемический шок, септическое состояние, иногда венозная гангрена.

Эмболия легочной артерии развивается среди довольно относительного благополучия. Она начинается остро, с сильных болей за грудиной и одышки, мучительного дыхания. Нарастающее удушье вызывает чувство страха смерти. Больной сильно взволнован, беспокоен, мечется в постели. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа с обильным холодным и липким потом. Дыхательная недостаточность нарастает, что проявляется усилением одышки и цианозом. Беспокоят головокружение и сильная слабость. АД начинает снижаться, а венозное — повышаться. Состояние прогрессивно ухудшается, выражены тахикардия и аритмия. Утрачивается сознание и останавливается сердце (молниеносная клиническая картина). Однако клинические симптомы эмболии легочной артерии могут развиваться медленно — в течение нескольких часов или дней.

Любой тромбофлебит опасен возможностью отрыва кусочка тромба и его заноса по току крови (эмболия) в сосуды сердца, головного мозга, глаза и пр. Тромбы в своем большинстве инфицированные, из-за чего они могут служить источником распространения инфекции (абсцессы, флегмоны и пр.), вплоть до сепсиса с метастазами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев острый тромбофлебит имеет характерное, острое начало, что значительно облегчает диагностику. Диагноз удается уточнить благодаря применению специальных методов обследования.

Воспаление подкожных вен иногда сопровождается лимфангиитом и лимфаденитом. Лимфатические пути проходят рядом с венами, и воспаление в них в виде красных полосок прослеживается до регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются, становятся болезненными. Без этого осложнения лимфатические регионарные узлы не увеличены, нет красных полос.

Для рожистого воспаления кожи характерно образование, например на коже голени, небольшого красного пятна, склонного к увеличению во всех направлениях. Воспалительный участок кожи выступает над поверхностью неизмененной кожи, имеет четкие границы.

При флегмоне общее состояние больного тяжелое, наблюдаются высокая температура, озноб, местно — припухлость кожи, ее покраснение, отек, воспаление лимфатических путей (лимфангиит) и увеличение лимфатических узлов (лимфаденит).

При артериальном тромбозе, эмболии боль бывает очень сильной, плохо купируется наркотиками и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Характерны холодная и бледная кожа, отсутствие отека, нарушение чувствительности. При остром тромбофлебите глубоких вен боли проходят или уменьшаются с подъемом конечности, хорошо купируются наркотическими препаратами, не наблюдается расстройство чувствительности, выражен отек.

При неврите седалищного или бедренного нервов сильная боль распространяется по передней или задней поверхности всей конечности.

Лечение. Основным методом лечения острого тромбофлебита остается консервативная терапия, направленная на уменьшение возможности тромбоэмболии и развития воспалительного процесса, восстановление проходимости вен.

Схема консервативного лечения больных по А. К. Ревскому (1976)

1. Строгий постельный режим в остром периоде воспаления.

2. Возвышенное положение пораженной конечности на шине Белера.

3. Компрессы с мазью Вишневского на пораженную конечность до стихания острых воспалительных явлений.

4. Эластичное бинтование пораженной конечности после снятия компрессов на периоды стационарного и последующего за ним восстановительного лечения.

5. Противовоспалительная терапия: бутадион по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 10—15 дней, реопирин по 1 таблетке 4 раза в сутки или по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно.

6. Тромболитические средства и антикоагулянты: фибринолизин 30 000 ЕД с гепарином из расчета 10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Раствор вводят внутримышечно по 15—20 капель в минуту. Затем в течение 2 дней назначают гепарин по 40 000—60 000 ЕД в сутки и дозу его начинают постепенно уменьшать, переходя на прием антикоагулянтов непрямого действия. Назначают стрептокиназу и урокиназу — бактериальные ферменты, обладающие тромболитическими свойствами, растворяющими свежие тромбы. Вводят трипсин или химотрипсин (ферменты поджелудочной железы с выраженным протеолитическим действием) — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

Тромболитин (50—100 мг препарата) растворяют в 20 мл физиологического раствора и вводят медленно внутривенно через каждые 8 ч. Длительность лечения этими препаратами зависит от скорости обратного развития клинической картины (до 4 дней). Они имеют противопоказания (декомпенсация сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, цирроз и дистрофия печени, заболевания почек и поджелудочной железы, септическое состояние, беременность), могут вызывать побочные реакции (головная боль, тахикардия, повышение температуры, озноб), кровотечения.

7. Спазмолитические и сосудорасширяющие средства: а) миотропные спазмолитики — папаверин, но-шпа; б) сосудорасширяющие средства — андекалин, ангиотрофин, никотиновая кислота; в) препараты, обладающие спазмолитическими и сосудорасширяющими свойствами — никоверин, никошпан, эуфиллин. Эти препараты снимают спазм сосудов (артерий и вен), возникающий при остром тромбофлебите, улучшают кровообращение и обменные процессы, трофику тканей.

8. Десенсибилизирующие средства: димедрол, пипольфен и др.

9. Диуретические противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей, связанном с острым нарушением венозного кровообращения, оттока крови: дихлотиазид (гипотиазид) — по 2 таблетки 2 раза в сутки, диуретин в порошках (300 мг) — 3 раза в сутки, фуросемид (лазикс) — по 1 таблетке (40 мг) 1 раз в сутки.

10. Средства, обладающие специфическим флебодинамическим эффектом: эскузан — по 15   капель   3   раза   в   день, гливенол — по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день. Эти препараты, особенно второй, оказывают выраженное противовоспалительное и антианафилактическое действие, избирательно действуют на вены, повышают их тонус, уменьшают застойные явления.

11. Глюкокортикоиды при неэффективности обычного лечения (острый глубокий тромбофлебит голени): гидрокортизон — по 3 мл суспензии (75 мг) вместе с 10 000 ЕД гепарина и 50 000 ЕД пенициллина растворяют в 40—50 мл 0, 5 % раствора новокаина и вводят в пяточную кость пораженной конечности 1 раз в день до купирования острых воспалительных явлений.

12. Антибиотики — только при гнойно-септическом тромбофлебите и лечении сопутствующих заболеваний или осложнений.

13. Препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан) — по 10 мл на 1 кг массы больного внутривенно со скоростью 40—80 капель в минуту, до литра (а гемодеза до 0, 6 л) в сутки.

14. Витамины: В1 — 1 мл, В6 — 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, B15— по 1 таблетке 3 раза в день, С — по 5 мл (250 мг) внутривенно. Применение одновременно 2 и более препаратов одной группы не рекомендуется.

15. Физиотерапия. После стихания острых воспалительных явлений в пораженной конечности чередуют через день парафиновые (грязевые) аппликации и УВЧ-терапию на стороне поражения. Улучшению венозного оттока способствует легкий массаж нижних конечностей. Хороший эффект оказывает электрофорез с гепарином или тромболитином, позволяющий создать высокую концентрацию лекарств в очаге воспаления. Местно применяют также повязки с гепариновой, бутадиеновой мазью, которые эффективны при остром поверхностном тромбофлебите, обладают сосудорасширяющим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами. Относительно простой и доступный метод — применение пиявок (трудотерапия). Гирудин оказывает быстрый эффект: снимает боли, уменьшает отек и воспаление, снижает температуру, уменьшает свертываемость и вязкость крови, что предупреждает образование новых тромбов и приостанавливает рост уже существующих. При гемофилии, гнойничковом поражении кожи, гнойном тромбофлебите, истощении, беременности, желтухе гирудотерапия противопоказана.

Оперативные методы лечения направлены на восстановление проходимости тромбированной вены и предупреждение осложнений. С этой целью производят перевязку и пересечение вен, венолиз, флебэктомию, тромбэктомию. После операции обязательно бинтование эластичными бинтами конечностей или ношение эластичных чулок в течение 3—6 мес.

Профилактика тромбофлебита основывается на своевременном лечении заболеваний, которые способствуют его развитию, — острых гнойных процессов, варикозного расширения вен, трофических язв и т. д. У ослабленных больных нужно вести настойчивую борьбу с обезвоживанием до и после операции. Бережное и щадящее отношение к тканям во время операции, а также строгое соблюдение мер асептики и антисептики и перевязок, активное ведение больных, раннее вставание, лечебная гимнастика, массаж, эластичное бинтование будут способствовать предупреждению послеоперационного тромбофлебита и тромбоза. Соблюдение гигиены нижних конечностей (сухие и чистые ноги, исключить длительное ношение резиновой обуви) также является одной из важных мер профилактики острого тромбофлебита.