Травматические вывихи

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Вывихом (luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и свя­зок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом (subluxatio).

Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части конечности.

Различают закрытые, открытые, осложненные и неосложненные вывихи и подвывихи. Применявшиеся ранее термины «свежий», «несвежий» и «застарелый» вывихи целесообразно заменить термином «вывих» с указанием срока давности.

При открытых вывихах имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава. Осложненные вывихи сопровождаются внутрисуставными или околосуставными переломами (переломо-вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

ВЫВИХИ ЛОПАТКИ

Вывих лопатки встречается крайне редко и возникает при форсированном потягивании за руку, а также воздействии травмирующей силы непосредственно на лопатку. Лопатка смещается кнаружи, а нижний угол ущемляется между ребрами по задней подмышечной линии. Ромбовидная и зубчатая мышцы повреждаются частично.

Симптомы. Боль в области лопатки, усиливающаяся при попытке выполнить движения. Область лопатки деформирована, очертания ее необычны. При пальпации не представляется возможным определить вертебральный край лопатки и нижний ее угол. Лопатка фиксирована и неподвижна.

Лечение. Местная анестезия 40-50 мл 0,5% раствором новокаина. Раствор анестетика вводят под лопатку. Больной находится в положении на животе. Помощник отводит и вытягивает руку кверху. Хирург оказывает давление на наружную поверхность лопатки. После вправления производят иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо сроком на 3 нед.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

Вывихи акромиального конца ключицы. Вывихи акромиального конца встречаются значительно чаще, чем вывихи грудинного конца, и происходят в резуль­тате падения на плечевой сустав или под влиянием удара. При разрыве верхней и нижней акромиально-ключичных связок обра­зуется подвывих ключицы. Вывих развивается в случаях, когда разрывается и клювовидно-ключичная связка (рис. ).

Симптомы. Припухлость и ступенеобразная деформация в области надплечья. При надавливании на выстоящий конец ключицы деформация устраняется, при прекращении давления – возникает снова («симптом клавиши»).

Диагноз подтверждают рентгенограммой в прямой проекции при вертикальном положении больного. Акромиальный конец ключицы смещается кверху так, что его нижний контур находится на уровне верхнего края акромиального отростка или даже выше его (рис. ). При неполном смещении ключицы выполняют снимок обеих ключиц с нагрузкой, для чего к запястьям фиксируют грузы 5 кг. В случае полного смещения суставных поверхностей, обнаруживаемого под нагрузкой, ставят диагноз «вывих».

Первая помощь. Накладывают марлевую повязку Дезо и постра­давшего направляют в госпиталь.

Лечение. Вывих устранить легко, однако удержать ключицу в пра­вильном положении не удается даже при использовании специаль­ных повязок и шин. Нааступает рецидив вывиха. Поэтому консервативные методы эффективны только для лечения подвывихов акромиального конца ключицы. Применяют гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна, дополненную лямкой-пелотом на срок 4-5 нед.

Лечение вывихов акромиального конца ключицы оперативное. Предложены операции, направ­ленные на восстановление разорванных связок, однако в этом нет необходимости, т. к. вправление ключицы и надежная ее фиксация обеспечивают рубцовое сращение поврежденных связок. Наиболее распространена операция вправле­ния ключицы и фиксации ее гвоздем.

Техника. Местная инфильтрационная анестезия. Углообразный разрез кожи длиной 7-8 см по передней части ключицы и передне-наружной поверхности акромиального отростка. Обнажают акромиально-ключичный сустав, вправляют ключицу. Вначале шилом, а затем ручной дрелью наносят канал в акромиальном отростке и ключице сверлом диаметром, равным диаметру гвоздя, и длиной на 1 см больше его. В образованный канал вводят без усилия гвоздь Ткаченко-Янчура; для предупреждения его миграции изогнутую заостренную часть внедряют в костную ткань акромиального отростка (рис. ). Накладывают швы на поврежденную акромиально-ключичную связку. В течение 3 нед. осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1 – 2 мес. Ввиду сохраняющейся подвижности в суставе гвоздь необходимо удалить через 3 – 4 мес после операции.

При отсутствии возможности провести фиксацию гвоздем применяют П-образный шов.

Техника. После обнажения акромиального отростка и акромиальной части ключицы удаляют поврежденный диск. Отступя на 1,5 см от концов ключицы и акромиального отростка, просвер­ливают по два отверстия. Затем проводят толстую капроновую нить (лучше лавсановый шнур) в отверстие в ключице сверху вниз, а в акромиальном отростке снизу вверх. После вправления акромиального конца ключицы с гиперкоррекцией на 1/3 попереч­ника ее с натяжением нить завязывают (рис. ). Послеоперацион­ное лечение такое же, как и при фиксации гвоздем.

Вправлять вывихи ключицы сроком более 3 нед нет смысла: во-пер­вых, это травматичная операция, во-вторых, если даже уда­ется полностью вправить ключицу, в последующем, как правило, развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного су­става, возникает боль, подвижность ограничивается и прихо­дится прибегать к резекции ключицы. Поэтому при застарелых вывихах выполняют косую резекцию акромиального конца клю­чицы так, чтобы был устранен контакт с акромиальным отро­стком, и конец ключицы не выстоял под кожей.

Вывихи грудинного конца ключицы. Вывихи грудинного конца ключицы происходят в результате действия силы на переднюю поверхность плеча. Чаще отмечаются передние вывихи и реже – задние.

Симптомы. При вывихе наблюдаются деформация в области грудино-ключичного сочленения и болезненность. При передних вывихах имеется подкожный выступ конца ключицы, при задних – западение. При пальпации определяют сместившийся конец ключицы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Лечение. Накладывают повязку Дезо. Пострадавшего направ­ляют в госпиталь или омедб для закрытого вправления или оперативного лечения. Цель операции – устранение смещения ключицы и удержание в правильном положении на период образования рубцов.

Закрытое вправление проводят под местным обезболиванием 15 мл 1% рас­твора новокаина. В положении больного сидя, ассистент упирается коленом в межлопаточную область и разводит плечи пострадавшего. При передних вывихах хирург надавливает на выстоящий конец ключицы. Вывих легко вправить, од­нако удержать ключицу трудно. Иммобилиза­цию выполняют 8-образной гипсовой повязкой в течение 5 – 6 нед.

При неудавшемся вправлении выполняют операцию.

Техника. Общее или местное обезболивание. Дугообразным разрезом кожи длиной 6—7 см над стернальным концом ключицы и рукояткой грудины обнажают сустав. Устанавливают в правильное положение грудинный конец клю­чицы. Наносят канал из рукоятки грудины в стернальный конец ключицы в косом направлении тонким шилом или ручной дрелью. Фик­сируют ключицу винтом длиной 5 см. Накладывают швы на разорванные связки. Конечность обездвиживают гипсовой повязкой Дезо в течение 3-4 нед. После снятия иммобилизации про­водят реабилитационное лечение.

Оперативное вправление ключицы может быть осуществлено и с применением П-образного шва.

Операция Лоумена. После выделения грудинного конца ключицы и грудины, через их суставные поверхности просверли­вают каналы, через которые протягивают лавсановую нить. После натяжения нитей концы их завязывают на передней поверхности сустава. Иммобилизация гипсовой повяз­кой в течение 6 нед.

Военно-врачебная экспертиза. При отсутствии осложнений после оперативного лечения вывихов ключицы военнослужащие годны к несению военной службы без ограничения. При застарелых вывихах военнослужащих срочной службы и лиц, поступающих в военные учебные заведения, признают негодными к военной службе. Степень годности офицеров определяют индивидуально.