Лечение венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)

Поверхностный тромбофлебит не требует специфической терапии; лечение ограничивается мерами, направленными на уменьшение тягостных ощущений. Помогают теплые компрессы на область пораженных вен и прием нестероидных противовоспалительных средств (например, индометацин внутрь по 25-50 мг 4 раза в день). В госпитализации больного и применении антибиотиков нет необходимости.

Цель лечения при тромбофлебите глубоких вен - предупредить эмболию легочной артерии и развитие хронической венозной недостаточности. В случае острого течения тромбофлебита больных необходимо госпитализировать. Им показан постельный режим, пораженной ноге следует придать приподнятое (примерно на 15 см над поверхностью кровати) положение. Назначают гепарин.

После этих начальных мероприятий больному разрешают пользоваться ванной комнатой и туалетом. В качестве анальгетических средств не следует применять аспирин или другие лекарства, подавляющие функцию тромбоцитов. Такие препараты, как фенилбутазон или корти-костероиды, не должны входить в стандартную схему лечения, а антибиотики используют только при идентифицированной инфекции. Теплые влажные обертывания уменьшают неприятные ощущения, но применение их не обязательно, если нет артериальной недостаточности.

Антитромботическую терапию гепарином следует начинать немедленно, если для этого нет абсолютных противопоказаний. Предложены различные схемы и методы лечения; ниже описан один из них, простой и эффективный. Дозу гепарина рассчитывают исходя из идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки у тучных больных) и величины 500 ЕД/кг/сут. Гепарин вводят в/в или непрерывно капельно (с помощью инфузионного насоса, что обеспечивает большую точность дозировки), или же дробными дозами каждые 4 ч. Чтобы избежать передозировки, ежесуточно определяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Если этот показатель выше контроля более чем в два раза, дозу гепарина соответственно уменьшают (не изменяя метода его введения). Если же АЧТВ только вдвое превышает контроль, дозу гепарина не изменяют. Продолжительность курса лечения гепарином варьирует, но обычно лежит в пределах 7-14 дней.

Пероральное лечение препаратами кумарина начинают с таким расчетом, чтобы они начали действовать еще до того, как прекратилось действие гепарина. Например, варфарин (натриевую соль) применяют внутрь в дозе 10-20 мг/сут, пока протромбиновое время не достигнет уровня в 1,5-2,5 раза выше контрольного.

Когда необходимый уровень протромбинового времени достигнут, гепарин отменяют и подбирают оптимальную поддерживающую дозу варфарина.

Длительность перорального лечения антикоагулянтами непрямого действия варьирует также в зависимости от индивидуальной клинической ситуации. Так, если флебитом болен молодой активный человек, не имеющий факторов риска, причем заболевание клинически проявилось впервые и длится 3-6 дней, то курс лечения может быть ограничен всего двумя месяцами; однако у больного, перенесшего эмболию легочной артерии и подверженного постоянному действию факторов риска, лечение нередко приходится продолжать в течение полугода.

Эффективность других антитромботических средств (например, змеиного яда, антиагрегантов и тромболитических веществ) не установлена.

Тромболитическая терапия стрептокиназой или урокиназой в сочетании с антикоагулянтами представляет существенный прогресс в лечении острого тромбофлебита глубоких подколенных и более проксимальных вен. Обычно тромбы частично или полностью рассасываются в течение 24-48 ч. Успешное лечение позволяет сохранить анатомическое строение вен и таким образом предотвратить повреждение венозных клапанов и развитие хронической венозной недостаточности.

Перед тем как назначить тромболитики, необходимо с помощью венографии установить точный диагноз; важно также иметь ясное представление о противопоказаниях и о побочных действиях тромболитиков, особенно об их способности вызывать кровотечение, о деталях терапии и необходимости постоянного наблюдения.

Во время острого приступа больного следует держать в постели с приподнятыми ногами. Ему разрешают пользоваться туалетной комнатой, после того как налажена терапия антикоагулянтами. Когда отек спадает, измеряют ногу больного, чтобы подобрать ему по размеру жесткий эластический чулок ниже колена, назначение которого - не допустить рецидива отека при переводе больного на общий режим. Больной должен носить этот чулок, когда находится в вертикальном положении, что позволяет предупредить развитие постфлебитической хронической венозной недостаточности: болей, отеков и пигментации кожи с последующим лимфостазом и образованием трофических язв. Если же эти осложнения возникают, лечение с помощью ботинок Унны или постельного режима в больничных условиях (включая приподнятое положение ног и сдавливающие повязки) обычно ведет к заживлению язв.

Применение антибиотиков показано только при трофических язвах, окруженных тяжелым острым целлюлитом. Чтобы очистить поверхность язвы от экссудата и струпьев, применяют повязки, смоченные раствором поваренной соли. Большие рецидивирующие или устойчивые к лечению язвы иногда приходится иссекать; при этом перевязывают несостоятельные перфорирующие вены в области язвы, а операционную рану прикрывают расщепленным кожным лоскутом.

Ред. Н. Алипов

"Лечение венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)" - статья из раздела Флебология

Читайте также в этом разделе: