Витилиго (кожа)

(Синонимы: песь, лейкопатия, лейкодерма приоб­ретенная). Термин витилиго, применяемый в настоящее время, не совсем удачен. С латинского языка витилиго переводится как «порочная болезнь». Заболевание выделили как самостоятельное в 1842 г Danielssen и Воеск, доказавшие, что витилиго не имеет ни­чего общего с проказой, с которой его всегда отождествляли. Заболевание характеризуется прогрессирующим гипомеланозом кожи и волос, микроскопически характеризующимся отсутствием меланоцитов на пораженном участке.

Причины

Этиопатогенез депигментации при витилиго до конца не изучен. Главная роль в развитии патологического процесса в настоящее время отводится повышению активности клеточного иммунитета кожи. Предполагается роль нейроэндокринных нарушений; дисфункция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, половых желез; психическая травма; нарушение вегетативной нервной системы (преобладание симпатикотонии). Депигментацию кожи связывают с блокированием фермента тирозиназит. Играет роль определенная предрасположенность организма к заболеванию, лабильность клеточного иммунитета, особенности психологического и вегетативного реагирования и др. которая заложена в природных свойствах конституционального типа пациента, может при определенных условиях передаваться по наследству. Однако нет оснований говорить о наследовании болезни, так как сцепления с тем или иным геном при витилиго не выявляется.

К внешним факторам. провоцирующим возникновение депигментированных пятен, относят чрезмерное солнечное облучение, частое механическое и химическое травмирование. Необходимо отметить, что под влиянием вышеуказанных и других факторов у любого пациента может возникнуть депигментированное пятно на коже, но это еще не витилиго. Очаг может исчезнуть при этом самопроизвольно, незаметно для больного, как это бывает при разрешении многих дерматозов. В собственно витилиго очаг превращается только у предрасположенных и особо чувствительных к своим косметическим недостаткам лиц с разбалансированными физиологическими системами. Возникающие белые пятна отрицательно влияют на психику пациента, который со страхом ждет появления новых пятен. Психологические расстройства ведут к дисбалансу вегетативной нервной системы в сторону преобладания симпатического тонуса и сопровождаются выделением и накоплением в коже нейромедиаторов - адреналина, норадреналина. Это, в свою очередь, повышает активность клеточного иммунитета, что приводит к выбросу большого количества биологически активных веществ, оказывающих губительное влияние на меланоциты. Выработка пигмента прекращается, появляются новые очаги депигментации, усугубляющие психологические расстройства, и круг замыкается. Вышеуказанные изменения позволяют отнести витилиго к психосоматическим заболеваниям кожи.

Симптомы

Патологический процесс начинается с появления на неизмененной коже точечных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту в наиболее раздражаемых участках кожного покрова, в любом возрасте. Субъективных ощущений, как правило, не отмечается, лишь иногда наблюдается воспалительный валик по краю очага и легкий зуд.

При распространенной форме витилиго в части случаев отмечается гиперпигментация оставшейся здоровой кожи. Самопроизвольная репигментация (обычно частичная и временная) наблюдается в каждом третьем случае, преимущественно после умеренного солнечного облучения. Обычно пятна постепенно разрастаются, сливаются друг с другом, образуя обширные очаги, локализующихся на любых участках кожного покрова (чаще симметрично на тыле кистей, в области запястий, предплечий, лица, шеи, половых органов). Волосы в очагах витилиго часто теряют окраску, ослабляется пото- и салоотделение.

Лечение

Лечение витилиго сложное. Положительный эффект от лечения в виде частичного и нестойкого восстановления пигментации составляет 22—37%. Столь низкая результативность лечения витилиго, очевидно, связана с тем, что многие дерматологи смотрят на болезнь, как на патологию пигментной системы и в лечении применяют методы и средства, способные в лучшем случае оказать стимулирующее влияние на пигментообразование. Решение проблемы в поиске новых, более эффективных средств терапии. Оказать действенную помощь при витилиго (как и при любом другом психосоматическом дерматозе) возможно только путем проведения комплексных мероприятий, направленных на медицинскую и социальную реабилитацию.

Программа лечения больного витилиго должна включать в себя следующие мероприятия. Устранение дисбаланса в физиологических системах (нормализация состояния клеточного иммунитета, вегетативного тонуса, психологического статуса ).Профилактика вредного воздействия факторов внешней среды (излишнее ультрафиолетовое облучение, патологическое воздействие травматического и химического характера и др.).Применение методов и средств, оказывающих стимулирующее воздействие на пигментообразование (фототерапия по щадящей методике и др.). Применение средств декоративной косметики (для профилактики психологических расстройств).

В настоящее время накоплен достаточный опыт лечения больных витилиго с помощью фотосенсибилизирующих препаратов («Ламадин», «Пувален», «Метоксален», «Аммоидин», «Мелоксин», «Оксоралея», «Ксантоксин», «Бероксан», «Аммифурин», «Псоберан» и др.) в сочетании облучения ультрафиолетовыми лучами.

Имеющие место неудачи в лечении витилиго при этом объясняются техническими погрешностями методики проведения фототерапии, которая на практике мало отличается от таковой при лечении больных псориазом. А ведь при псориазе и витилиго конечные патологические процессы в коже имеют совершенно противоположную направленность (пролиферация в первом случае и дегенерация — во втором). Жесткий режим фототерапии в случае витилиго усиливает дегенеративные изменения со всеми вытекающими последствиями (усиление депигментации, ожоги), что наблюдается при бесконтрольном солнечном облучении, при котором иногда наблюдаются случаи репигментации, происходящие за счет стимуляции не эпидермальных, а фолликулярных меланоцитов. Фототерапия в жестком режиме, проводимая длительно с целью поддержания косметически приемлемого результата, приводит к дегенерации фолликулярных меланоцитов. В дальнейшем восстановить пигментацию этих участков практически невозможно.

Разработанная щадящая методика фототерапии витилиго, несомненно, оказывает благотворное влияние на течение заболевания. Дозировка ультрафиолетового облучения при этом ориентирована на минимальную эритемную дозу, которая определяется перед началом лечения. Лечение показано при всех формах витилиго (за исключением генерализованной) пациентам в возрасте от 3 до 60 лет. При ограниченных формах заболевания проводится локальное ультрафиолетовое облучение. Противопоказания: общие для фототерапии.

Методика щадящей фототерапии: Лечебные процедуры необходимо проводить в тех же параметрах, что и при предварительном тестировании. Следует облучать за один сеанс все очаги депигментации. Сеансы облучения во избежание наложения фотодинамических эффектов в коже необходимо проводить через день, 3 раза в неделю.Лечение лучше проводить курсами по 15 сеансов (т.е. 5 недель) с перерывом между курсами 10—12 дней. Дозировка облучения в начале каждого нового курса должна соответствовать достигнутой в конце предыдущего. Облучаться целесообразно вечером, в одно и то же время. При облучении в дневное время необходимо соблюдать меры профилактики, направленные на исключение дополнительного солнечного облучения. В процессе лечения необходимо строго придерживаться индивидуальных лечебных дозировок (т.е. локальных МЭД). Увеличение разовой лечебной дозы в процессе лечения возможно не более чем на 20% от предыдущей дозы за одну процедуру, до получения эритематозной реакции.При облучении очагов депигментации, расположенных на волосистых участках кожного покрова, волосы на них необходимо сбрить, дабы не экранировать пятна витилиго.

Репигментация обычно возникает через 1—2 месяца от начала лечения.Вероятность репигментации очагов не зависит от длительности заболевания и общей площади очагов депигментации, но сроки их закрытия всегда зависят от этих показателей, особенно от величины очагов. Множественные, но мелкие пятна всегда закрываются быстрее, чем единичные и крупные. Соответственно получение 25% репигментации обычно достигается через 6 месяцев, 50% — через год. Для полной репигментации, особенно крупных очагов, требуется несколько лет. Быстрее репигментация наступает на коже лица и шее, хуже — на коже кистей и стоп. В очагах с обесцвеченными волосами процесс репигментации значительно медленнее, чем в очагах с окрашенными волосами. В процессе репигментации определяется определенная этапность. Прекращение появления новых пятен или увеличения старых является показателем стабилизации процесса. Появление очагов репигментации — главный показатель положительного эффекта в лечении. Характер репигментации при этом может быть в виде вкрапления пигмента, по всей поверхности очага, по его краю, а также смешанным.

Рекомендовано лечение больных витилиго препаратами меди. Внутрь назначают 0,1-0,5% раствор сульфата меди по 10-15 капель 3 раза в сутки после еды в течение одного месяца. Одновременно больным назначают внутрь метионин по 0,5 г три раза в сутки, витамины В,С, препараты железа. У части пациентов отмечается эффект от лечения допегитом по 0,25 г два раза в сутки в течение 20 дней с одновременным назначением настойки элеутерококка по 20 капель 2 раза в день утром и в обед за 30 мин до еды.

При ограниченных очагах витилиго в ряде случаев наблюдается эффект от замораживания их хлорэтилом с последующим (через 30 минут) облучением эритемными дозами ультрафиолетовых лучей.

Отмечен терапевтический эффект от применения лазеротерапии. Больным с ограниченными формами витилиго проводят низкочастотное лазерное излучение с длиной волны 632 нм мощностью 30 мВт/см, экспозиция — 5—7 мин на каждый депигментированный очаг. В качестве фотосенсибилизаторов при этом применяют бриллиантовый зеленый или метиленовый синий, который наносят на депигментированные участки непосредственно перед облучением. Облучение осуществляют с расстояния одного метра. Курс лечения состоит из 30-35 процедур, проводимых ежедневно. Для достижения эффекта необходимо 2—3 курса с интервалами 3-4 недели.

Способствует репигментации наружное лечение мелагенином (Куба), представляющим собой 50% спиртовой раствор экстракта плаценты, с одновременным облучением очагов поражения ультрафиолетовыми или инфракрасными лучами. Мелагенин применяют в виде смазываний очагов депигментации 3 раза в день: утром в 7.00, днем в 14.00 (с последующим облучением) и вечером в 21.00. Курс лечения составляет в среднем 11 — 13 дней. Перерыв между курсами — 1 - 2 месяца. Всего 1-5 курсов.

Применение средств декоративной косметики является важной составляющей комплексного лечения больных витилиго, а в некоторых случаях (резистентные к лечению формы) — основой, позволяющей пациенту успешно решать возникающие проблемы, чаще психологического порядка. Как правило, дерматологи предлагают больным для маскировки очагов депигментации окрашивающие средства, а на окружающие участки кожи — отбеливающие. Косметологи же чаще рекомендуют различные средства макияжа. Практика, однако, показывает, что такой однообразный подход малоэффективен. Практически невозможно нанести равномерно ни один краситель и тем самым добиться идеального выравнивания. Никакой, даже самый толстый слой косметики не в состоянии замаскировать депигментированные пятна, ибо контраст между ними и загорелой здоровой кожей весьма велик.

В этом случае целесообразен двухэтапный комплексный подход, при котором проводится предварительное окрашивание очагов депигментации разнообразными красителями с последующим макияжем. Первый этап используется для достижения цвета, близкого по интенсивности к здоровой коже, второй — для окончательного выравнивания разницы окраски. Окрашивание кожи проводится различными красящими веществами, которые адсорбируются роговым слоем эпидермиса и вызывают коричневатое окрашивание кожи. К ним относятся: а) медикаментозные химикаты — слабые растворы марганцово­кислого калия, азотно - кислого серебра, настойка йода; б)бытовые растительные красители: хна, басма (используемые обычно для окраски волос);морилка для дерева; в)свежий сок зеленой кожуры грецкого ореха; г)крепко заваренный чай.

Достоинства данных средств заключаются в их доступности, дешевизне, безвредности (особенно средств растительного происхождения). Препараты легко наносятся на значительные поверхности, позволяют получить окраску любой интенсивности с удовлетворительным маскирующим эффектом. К недостаткам относится неравномерность окраски и нестойкость получаемого результата, на которое влияют мытье, потение и т.д. Кроме того, лекарственные химикалии пересушивают кожу и могут вызвать аллергические реакции. Более стойкий эффект даст дигидрооксиацетон. Препараты на его основе вызывают на коже слабо-коричневое окрашивание, которое держится 5—10 дней, в зависимости от локализации. Главным недостатком является то, что окраска появляется через 2—3 ч и более, что затрудняет контроль ее интенсивности, и нет гарантии равномерного окрашивания. Для окончательного выравнивания окраски кожи показаны разнообразные средства декоративной косметики. Для маскировки очагов депигментации применяют тональ­ные жидкие пудры («Рашель», «Южная» и др.), а также кремы (« Дермакол». «Балет», «Тонак» и др.). С этой целью оправдано примене­ние фотозащитных средств (крем «Фогем», аэрозольный препарат «Фенкортрзоль» и др.). С успехом возможно применение компактной и мозаичной солнечной пудры «Кувранс». Декоративная косметика наносится ежедневно поверх окрашивающих средств. В последнее время на рынке появилась декоративная косметика «Дер-мабленд», некоторые препараты которой, позволяют маскировать депигментированные пятна без предварительного прокрашивания. Эффект наружного декорирования от нескольких часов до недели (в зависимости от применяемых средств).

Более стойкий эффект можно получить от применения перманентного макияжа (татуажа). который применяется для маскировки стойких очагов депигментации небольших размеров. Из недостатков татуажа следует отметить, что, получаемая окраска кожи постепенно уменьшается (в течение месяца примерно вдвое), что требует дополнительной манипуляции. В некоторых случаях наблюдается полное отторжение красителя, особенно у пациентов 1(0) группы крови или Rh-фактором. В случае увеличения очагов депигментации возникает необходимость в докрашивании, т.е. как бы «догнать уплывающую здоровую кожу», что очень сложно в косметически приемлемом плане. Из применяемых при татуаже красителей наиболее предпочтительны минеральные пигменты, как наиболее стабильные.

Профилактика

Диф­ференциальный диагноз проводится с отрубевидным лишаем, псевдо­лейкодермой, болезнью белых пятен. Пациенты нуждаются в углубленном обследовании с целью установления нарушения функций нервной и эндокринной систем, наличия очагов хронической ин­фекции, глистной инвазии (особенно у детей) и т.д. с целью коррек­ции выявленных нарушений.