Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника

Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - механизм

Растяжения мышц и связок нижнего отдела спины очень часто встречаются в неотложной медицине. Точная частота их неизвестна; однако эта проблема имеет широкое распространение и является дорогостоящей для общества и промышленности с точки зрения затрат на оплату медицинских счетов и листков нетрудоспособности. Чаще всего эти повреждения наблюдаются у лиц в возрасте от 25 до 50 лет. Мужчины страдают примерно в два раза чаще, чем женщины, в основном из-за большего выполнения ими тяжелых физических работ.

Наше понимание точных анатомических и патофизиологических механизмов этих повреждений до сих пор остается относительно примитивным и осложняется еще и тем, что не существует объективного «треста», подтверждающего или исключающего диагноз. Более того, для больного имеется возможность извлечь для себя выгоду из своего заболевания (например, денежная компенсация за потерю трудоспособности). Таким образом, продолжительность лечения зависит не только от устранения патологического процесса, но и от множества других причин.

Рис. 233. Неправильное положение тела при поднятии тяжести.

Поясничный и пояснично-крестцовый отделы спины наиболее уязвимы для возникновения растяжений. К нижнему отделу спины прикладываются значительные осевые, ротационные, горизонтальные и сгибающие силы. Особенно большая нагрузка приходится на пояснично-крестцовый отдел ввиду его локализации в месте соединения относительно подвижной поясничной части позвоночника с практически фиксированным крестцом. Точно определить затронутые травмой структуры трудно, но к ним могут относиться мышца-разгибатель позвоночника, межостистые и межпоперечные связки. Возможно и повреждение суставных капсул с небольшими подвывихами, структуры которых слишком малы, чтобы идентифицировать их рентгенологически.

Рис. 234. Ожирение может вызвать увеличение лордоза в нижней части поясничного отдела позвоночника и перерастяжение мышц спины.

Данные повреждения являются результатом усиленного сокращения мышц, чаще всего при поднятии тяжести в полусогнутом положении (рис. 233). К другим причинам относят интенсивное чиханье, резкий поворот, попытку удержать от падения тяжелый предмет или удержать равновесие при резком неожиданном движении тела. В большинстве случаев мускулатура «не выдерживает», и усилие приходится на связочный аппарат нижнего отдела спины.

Хотя описываемые повреждения возможны у любого, существует несколько предрасполагающих обстоятельств, создающих для определенных лиц особый риск. Любой фактор, увеличивающий поясничный лордоз, увеличивает и нагрузку на этот отдел позвоночника. К таким факторам относятся: ожирение, беременность, слабый тонус мышц живота и ношение высоких каблуков (рис. 234), грудной кифоз с вторично увеличенным поясничным лордозом, частое поднятие тяжестей в полусогнутом положении (обычно профессиональное), пожилой возраст с дегенеративным спондилезом и добавочный поясничный позвонок.

Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - клинические проявления

При этой травме больной жалуется в основном на боль, сопровождающуюся такими симптомами, как скованность, усиление и иррадиация боли при движении. Кашель и чиханье также могут усугублять боль. Обычно симптомы появляются с момента самой травмы, однако возможна и их задержка. Боль непрерывна и лишь частично ослабевает в состоянии покоя. В этом случае она обычно иррадиирует не в зону дерматома, а становится диффузной и «глубокой» по характеру. Она может распространяться в ягодичную область и заднюю часть бедра на стороне поражения или с обеих сторон. Явная иррадиация в нижние отделы ног или стопы нехарактерна. Этиология иррадиирующей боли при повреждении мышц и связок неясна. Вероятнее всего, она отличается от боли, вызванной непосредственным раздражением нервного корешка при грыже межпозвоночного диска или сужении межпозвоночного отверстия.

При обследовании выявляется значительная болезненность, которая может быть диффузной или локализованной. Если она диффузная, то обычно четко ограничена областью максимальной болезненности, которая может быть позвоночного или околопозвоночного происхождения или того и другого. Часто отмечается спазм околонозвоночных мышц, и если спазм односторонний, то развивается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Так же как и в грудном отделе, сколиоз вогнутостью направлен в сторону повреждения (рис. 235). Движения позвоночника ограничены во всех направлениях, но особенно уменьшены разгибание и наклон в сторону, противоположную травме. Если спазм значителен, любое движение тела вызывает боль, а движения ногами или поднимание выпрямленной ноги могут привести к тяжелому расстройству. Однако в большинстве случаев проведение этих проб больные переносят без жалоб.

Походка обычно сохраняется нормальной, однако иногда при исследовании последней может быть выявлена хромота, обусловленная односторонним спазмом сухожилий, ограничивающих сбоку подколенную ямку. В тяжелых случаях ходьба совсем невозможна из-за боли. Исследование рефлексов, чувствительности, так же как и двигательной активности, патологии не выявляет. В то же время боль может ограничивать способность больного выполнять ряд манипуляций.

Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - диагностика

В типичных случаях диагноз растяжения мышц нижнего отдела спины ставится относительно легко. Описанные выше клинические проявления разнообразно представлены у различных больных, тем не менее диагностика в общем проста. Однако существует множество причин болевого синдрома в нижнем отделе спины, поэтому если в состоянии больного обнаруживается что-то необычное или неясный либо атипичный характер травмирующего агента, вызывающего боль, следует провести дифференциальную диагностику. Несмотря на сказанное, подавляющее большинство больных с острой малой травмой нижней части спины не представляют диагностической дилеммы.

Рис. 235. При травме спины можетразвиться боковой изгиб позвоночника, вогнутый на стороне травмы вследствие спазма околопозвоночных мышц.

Основным спорным вопросом остается обоснование необходимости рентгенологического обследования. Существует многочисленная литература, как подтверждающая, так и опровергающая важность рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проблема заключается в том, что лечение или исход у пациентов с синдромом боли в пояснице, как правило, не зависят от результатов рентгенографии. К тому же, несомненно, при этом происходит радиационное облучение гонад. Другой проблемой является тенденция считать любое отклонение от нормы, выявленное при обследовании, причиной симптомов у больного. Фактически доказано, что многие аномалии развития позвоночника имеются со сходной или одинаковой частотой как у симптоматических, так и у асимптоматических пациентов.

В исследованиях Scavone и соавт. в 212 случаях малых травм была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Только в 7 из них (3,3%) имелись острые переломы; причем это были женщины 70 лет и старше со стабильным компрессионным переломом. И лишь у одной из них не было сильной локализованной болезненности позвоночника. Таким образом, у больных с типичными для растяжения мышц нижнего отдела спины анамнезом и данными физикального обследования проведение рентгенографии будет оправданным только при наличии одного или нескольких следующих обстоятельств:

значительная болезненность позвоночника;

возраст женщины старше 50 лет;

серьезные основания предполагать заболевания нижележащих органов (опухоль, инфекция, остеопороз, прием больным стероидных препаратов и т. д.);

другие атипичные или неизбежные причины.

Показаниями к рентгенологическому исследованию больных с возможным растяжением мышц нижнего отдела спины являются:

  • значительная болезненность позвоночника;
  • неврологическая симптоматика;
  • возраст женщины старше 50 лет;
  • серьезные основания предполагать заболевания нижележащих органов;
  • опухоль (первичная или метастазы);
  • инфекция (первичная, больные туберкулезом, наркоманы и т. д.);
  • лихорадка;
  • остеопороз;
  • прием больными стероидных препаратов атипичная картина или другие неизбежные причины (например, неспособность больного холить из-за боли)

При таком подходе сводится к минимуму вероятность пропустить серьезную патологию позвоночника. Более того, даже если отклонения от нормы остались незамеченными, их обнаружение во время первого обследования вряд ли изменит схему лечения. Вследствие такого подхода изредка может быть не диагностирован острый перелом, который, как правило, не бывает нестабильным. Рекомендуем обсудить эту вероятность с самим пациентом и объяснить ему необходимость повторного обращения к врачу в случае ухудшения состояния или отсутствия положительной динамики в течение определенного промежутка времени.

Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - осложнения

Основным осложнением растяжения нижнего отдела связочного аппарата спины является хроническая боль, приводящая к инвалидности. Проблема приобретает большое значение ввиду высокой заболеваемости и необходимости выплаты компенсации за потерю трудоспособности. К счастью, у большинства таких больных выздоровление наступает в течение нескольких недель [21,22], а у 90% пациентов - нескольких месяцев [22,23]. К сожалению, некоторым больным для выздоровления необходим длительный постельный режим, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - неотложные мероприятия и направление к специалисту

Как и при ушибах спины, лечение включает постельный режим на жестком матраце или с подкладыванием доски, устранение боли и назначение холода к поврежденному месту. Некоторые больные ощущают значительное облегчение от применения мышечных релаксантов. Пациенты с определяемой точкой максимальной болезненности мышц («триггерная точка») могут нуждаться в местной инъекции анестетиков. Через 3-7 дней, но мере улучшения состояния больного, допускается увеличение двигательной активности и назначается лечебная гимнастика. Местное назначение тепла может уменьшить боль и тугоподвижность спины.

При посещении пострадавшим кабинета неотложной помощи ему следует дать рекомендации относительно снижения массы тела, физического закаливания, ношения обуви на низком, а не на высоком каблуке, избегания сна на животе и поднятая тяжестей при неправильной позе (см. рис. 233). Это особенно важно, поскольку часто эта встреча является единственным контактом пострадавшего с врачом, а простой инструктаж при этом может предотвратить рецидивы болезни в будущем.

Госпитализация показана в очень редких случаях больным, испытывающим внезапную резкую ослабляющую боль. Направлять на консультацию к ортопеду следует лишь тех пострадавших, которые через несколько недель лечения не испытывают улучшения. Этим пациентам могут также помочь физиотерапевтические процедуры, назначаемые врачом-консультантом.