Как оценивается эффективность лечения?

Лечение считается эффективным, если приступы полностью прекращаются (достигается ремиссия) или возникают значительно реже (их частота уменьшается на 50% и более). Оценка эффективности зависит от того, какой результат стремился получить врач, исходя из формы эпилепсии у конкретного больного (при тяжелых формах эпилепсии полного прекращения приступов редко удается достичь). Частота приступов — главный критерий эффективности, но важную роль также играет нормализация электроэнцефалограммы. Одновременно с эффективностью, оценивается и переносимость лечения (см. следующий раздел), так как целью лечения эпилепсии является улучшение качества жизни больного, которое зависит как от уменьшения частоты приступов, так и от хорошей переносимости лечения (отсутствия побочных эффектов).

Число приступов подсчитывается с помощью «дневника эпилептических приступов». В дневнике, который обычно ведет сам пациент, родители больного ребенка, или родственники больного (пожилого возраста или больного с выраженными когнитивными нарушениями), отмечается время возникновения эпилептических приступов, их характер, возможная провокация, продолжительность, наличие ауры, любые побочные эффекты и изменения состояния больного, которые могут быть связаны с лечением, а также все изменения терапии (подробное описание дневника приступов см. в главе 3). Не забывайте подробно заполнять дневник приступов и всегда приносите дневник приступов на прием к врачу!

Для оценки эффективности важную роль играет ЭЭГ. Обычно ЭЭГ (предпочтительно, видео-ЭЭГ мониторинг с включением сна) проводится 1 раз в 6 месяцев, по показаниям чаще. В идеале лечение должно привести как к прекращению приступов, так и к нормализации картины ЭЭГ (такое состояние называют клинико-электроэнцефалографической или электро-клинической ремиссией).

Иногда приступы прекращаются, но на ЭЭГ сохраняется эпилептиформная активность. Тактика зависит от формы эпилепсии.

Возможны ситуации, когда больной и его родственники считают, что приступы полностью прекратились и отсутствуют в течение длительного времени, но проведение видео-ЭЭГ мониторинга позволяет зарегистрировать приступы (с малозаметными внешними проявлениями, которых не видит ни больной ни окружающие), сопровождающиеся эпилептиформными разрядами на ЭЭГ. В такой ситуации отмена лечения является ошибкой и приведет к учащению приступов и появлению приступов с более заметными и даже «драматическими» внешними проявлениями. Такое состояние в последние годы получило название «псевдоремиссия».

При некоторых формах эпилепсии приступы могут отсутствовать, однако выраженная эпилептиформная активность на ЭЭГ (субклинические эпилептиформные разряды) приводит к нарушению развития ребенка, трудностям обучения, расстройствам памяти, речи, и поведения. Такие состояния известные как эпилептические энцефалопатии (например, синдром Ландау-Клеффнера, электрический эпилептический статус медленно-волнового сна (ЭЭСМ или ESES-синдром) могут быть диагностированы только при проведении ЭЭГ (особенно, ЭЭГ мониторинга сна) и требуют назначения антиэпилептических препаратов, даже при отсутствии приступов. Соответственно, контроль эффективности лечения возможен в первую очередь при помощи ЭЭГ (видео-ЭЭГ мониторинга). Клинические показатели эффективности лечения при данных формах эпилепсии включают улучшение когнитивных функций, речи и поведения. Целесообразно проведение нейропсихологического обследования в динамике.

Нужно учитывать, что лечение не всегда может стать эффективным сразу после начала приема антиэпилептического препарата. Дело в том, что доза препарата в начале лечения повышается медленно, эффективность препарата связана с его концентрацией в крови, а стабильная концентрация препарата в крови достигается, постепенно (и не сразу после достижения желаемой суточной дозы препарата). При редких приступах нужно длительное наблюдение, чтобы решить вопрос о том, эффективно ли лечение. Так, если приступы наблюдаются 1 раз в 6 месяцев, то необходимо отсутствие приступов в течение 12 месяцев для того, чтобы лечение считалось эффективным. Конечно, если приступы частые, результат лечения будет виден быстрее. Длительность периода, в течение которого оценивается эффективность лечения (после достижения терапевтической дозы препарата) должна составлять не менее 5–6 межприступных интервалов. Однако, не следует делать преждевременных выводов (и никогда не пытайтесь отменить препарат самостоятельно!), если в начале приема препарата создается впечатление, что он «не действует».

Иногда лечение оказывается не эффективным, если диагноз был установлен не верно и больной страдает другим заболеванием, внешне напоминающим эпилепсию. В каждом возрасте есть свои заболевания, которые нужно отличать от эпилепсии. Если возникнет подозрение, что диагноз не верен, проводится дополнительное обследование для его уточнения.

Что называют резистентной эпилепсией?

Несмотря на то, что в большинстве случаев полное прекращение приступов возможно на фоне приема первого, правильно подобранного препарата (препарата первого выбора) в монотерапии, у некоторых больных (около 1/3 всех случаев) ни лечение разными АЭП в монотерапии, ни политерапия с применением разных комбинаций препаратов не позволяет избавить больного от приступов и даже существенно снизить их частоту. В этих случаях говорят о резистентной к лечению (т.е. не поддающейся лечению) эпилепсии. Такие больные вынуждены пробовать многочисленные комбинации препаратов, но все остается безуспешным. Однако, появление в последнее десятиление новых АЭП (с другим механизмом действия, принципиально отличающимся от действия традиционных препаратов), таких как леветирацетам (кеппра), топирамат, ламотриджин позволило решить эту проблему у многих больных, длительно и безуспешно получавших лечение по стандартной схеме. Возможно, появление других новых препаратов в будущем приведет к еще большему снижению доли больных с резистентной эпилепсией.

Причины резистентности очень многогранны. Существуют наследственные механизмы, определяющие ответ на лечение, которые активно изучаются в настоящее время. Известны тяжелые формы эпилепсии (например, синдром Леннокса-Гасто), для которых резистентность к лечению характерна и встречается у большинства больных. Некоторые фокальные формы эпилепсии, в основе которых — изменение структуры мозга, могут плохо отвечать на терапию. Например, это касается пороков развития коры головного мозга, проявляющихся в виде эпилепсии. В таких случаях, если медикаментозное лечение не эффективно, у части больных (с локализованным очагом эпилептической активности в коре мозга) возможно успешное хирургическое лечение эпилепсии. Хирургическое лечение, наряду с медикаментозной терапией, в настоящее время занимает важные позиции в лечении эпилепсии. Методы хирургического лечения постоянно совершенствуются, опыт проведения подобных операций становится все более обширным, однако, хирургическое лечение показано только части больных с приступами, требует тщательного предоперационного обследования и взвешенного решения.