Постинсультная эпилепсия

А.Б. Гехт, Л.Б. Тлапшкова, А.В. Лебедева

Кафедра неврологии и нейрохирургии N 1 РГМУ, Москва

(Окончание)

Необходимо заметить, что симптоматология припадков и порой дополнительные клинические особенности часто являются важнейшими диагностическими критериями. Наиболее ценную информацию о локализации эпилептогенного очага дают начальные проявления припадка, поскольку последующее его развитие отражает распространение эпилептической активности в мозге. Эпилептические разряды могут начинаться и в клинически зоне, тогда первые клинические проявления возникают только после распространения активности в область, более или менее отдаленную от фокуса начального эпилептического разряда [2].

В ряде работ предпринимались попытки установить взаимосвязь между риском развития эпилептических припадков и степенью выраженности окклюзирующего заболевания экстра- и интракраниальных сосудов. Было отмечено, что при стенозе разной степени в системе внутренней сонной артерии чаще всего развиваются припадки-предвестники или ранние припадки, при поражении средней мозговой артерии припадки возникают лишь в случае какого-либо неврологического дефицита, т.е. являются ранними или поздними [23, 25]. L. Milandare и соавт. [42], обследовав 77 пациентов с постинсультной эпилепсией, выявил, что у большинства из них ишемический инсульт развивался в зонах смежного кровоснабжения передней и средней мозговой артерии, при различной степени стеноза внутренней сонной артерии, зачастую гемодинамически незначимого (менее 50%). При компьютерной томографии головного мозга были выявлены очаги пониженной плотности преимущественно корковой, в ряде случаев корково-подкорковой локализации. Аналогичные данные приводят E. Avrahami и соавт. [20], С. Hornig и соавт. [32]. В последней работе также отмечается, что у некоторых больных, несмотря на перенесенный инсульт, при компьютерной томографии не выявляется каких-либо очагов, а отмечается лишь асимметричное расширение субарахноидальных щелей .

Лечение эпилепсии после инсульта

Лечение эпилепсии у больных с инсультом требует понимания уникальных биохимических механизмов ее развития. Необходимы точное определение типа припадка, тщательное неврологическое обследование, оценка состояния здоровья пациента и условий его жизни. Важно сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема препаратов, возможности побочных реакций.

Трудности фармакотерапии эпилепсии у лиц пожилого возраста связаны с вызывающими ее заболеваниями, сопутствующей патологией, взаимодействием противоэпилептических и других принимаемых больным по поводу соматических расстройств препаратов, возрастными физиологическими изменениями организма с нарушением абсорбции лекарств, со специфической фармакокинетикой и измененной чувствительностью к противоэпилептическим препаратам. Средствами выбора при парциальной эпилепсии, в том числе у больных пожилого возраста, являются карбамазепины (финлепсин, тегретол) и препараты вальпроевой кислоты ( конвулекс ), ее натриевой ( депакин ) и кальциевой (конвульсофин) солей. Вальпроаты и карбамазепины у пожилых пациентов не менее эффективны, чем у молодых. Поскольку метаболизм препаратов происходит преимущественно в печени, доза у больных пожилого возраста должна быть несколько уменьшена [4, 20]. Целесообразен мониторинг концентрации препаратов в крови. При хорошей переносимости лекарства возможен переход на его пролонгированные формы (депакинхроно, финлепсин ретард), что у ряда больных пожилого возраста обеспечивает лучшее соблюдение режима лечения. В отличие от фенобарбитала карбамазепины и вальпроаты, как правило, не вызывают когнитивных нарушений, что важно для пожилых больных [4, 5]. В то же время следует принимать во внимание, что карбамазепины являются индукторами ферментов печени, а вальпроаты - ингибиторами, что может приводить к изменению концентрации других одновременно принимаемых по поводу соматической патологии препаратов. Необходимо помнить о возможности гипонатриемии и нарушений ритма сердца при приеме карбамазепинов. Карбамазепины могут вызывать нарушение равновесия, вальпроаты - тремор, что требует наблюдения в процессе лечения. Есть данные о целесообразности применения у больных пожилого возраста некоторых новых противоэпилептических препаратов - ламотриджина. тиагабина. которые достаточно эффективны и хорошо переносятся [20, 26].

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что проблема эпилепсии в пожилом возрасте требует особого внимания не только к медицинским, но и к ее социальным аспектам.

Журнал неврологии и психиатрии N 9-2000, стр.67-70

1. Боголепов Н.К. Федин А.И. Эпилептический статус при нарушениях мозгового кровообращения. Журн невропатол и психиатр 1972; 72: 4: 528-537.

2. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения. Журн неврол и психиатр 1995; 95: 3: 4-12.

3. Виленский Б.С. Инсульт. Ст-Петербург: Мед.-информ. агентство 1995.

4. Гехт А.Б. Бурд Г.С. Селихова М.В. и др. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 7: 4-7.

5. Гехт А.Б. Лебедева А.В. Куркина И.В. и др. Эпилепсия у больных ишемическим инсультом. Труды Восточно-Европейской конференции. Киев 1999; 89-92.

6. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М 1992.

7. Гусев Е.И. Виленский Б.С. Скоромец А.А. Бурд Г.С. Семенова Г.М. Скворцова В.И. Широков Е.А. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов. Журн неврол и психиатр 1995; 95: 1: 4-7.

8. Гусев Е.И. Гехт А.Б. Лебедева А.В. и др. Эпилепсия после инсульта. Материалы Российско-Американской конференции. Ст-Петер-бург 1998; 78-84.

9. Гусев Е.И. Гехт А.Б. Эпидемиология и социальные аспекты эпилепсии. Труды Восточно-Европейской конференции. Киев 1999; 8-10.

10. Ерохина Л.Г. Пашкина Е.С. Эписиндром при кровоизлияниях в мозг с прорывом в желудочковую систему. Журн невропатол и психиатр 1982; 82: 6: 54-57.

11. Златоверов А.И. Ашман А.А. Эпиприпадки в остром периоде инфаркта мозга. Клиника, диагностика, хирургическое лече-ние эпилепсии. Куйбышев 1983; 78.

12. Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина 1990.

13. Лебедева А.В. Постинсультная эпилепсия: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1998.

14. Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушении мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1981.

15. Прохорова Э.С. Частота эпилептических припадков при нарушениях мозгового кровообращения. Неврология и психиатрия. Киев 1981; 10: 19-21.

16. Прохорова Э.С. Клиника и патогенез эпиприпадков при расстройствах мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Вопросы цереброваскулярной патологии. Саратов 1983; 113-117.

17. Сараджишвили П.М. К проблеме генерализованных эпилептических припадков. Журн невропатол и психиатр 1979; 79: 6: 710-720.

18. Annegers J.F. Hauser W.A. Rocca W. Kurland L.T. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilep-sia 1995; 36: 327-333.

19. Asconape J.J. Penry J.K. Poststroke seizures in the elderly. Clin Ger-iatr Med 1991; 7: 3: 483-492.

20. Avrahami E. Drory V.E. Rabey M.J. Cohn D.F. Generalised epileрtic seizures as the presenting symptom of lacunar infarction in the brain. J Neurol 1988; 235: 8: 472-474.

21. Barolin G.S. Sherzer E. Epileptische Anfalle bei Apoplektikern. Wein Nervenh 1962; 20: 35-47.

22. Carpio A. Hauser W.A. The distribution and etiology of epilepsy in the tropics of America. Rev Ecuat Neurol 1993; 2: 137-145.

23. Cocito L. Favale E. Reni L. Epileptic seizured in cerebral arterial occlusie disease. Stroke 1982; 13: 189-195.

24. Cocito L. Loeb C. Focal epilepsy as a possible sign of transient subclinical ischemia. Eur Neurol 1989; 29: 339-344.

25. De Carolis P. D'Alessandro R. Ferrara R. Andreoli A. Sacquegna T. Laugaresi E. Late Seizures in patients with internal carotid and middle cerebral artery occlusive disease following ishaemic events. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984; 47: 1345-1347.

26. Forsgren L. Bucst G. Eriksson S. Bergmark L. Incidence and clinical characterization of unprovoded seizures in adults: a prospective population-based study. Epilepsia 1996; 37: 3: 224-229.

27. Giroud M. Gras P. Fayolle H. Andre N. Soichot P. Dumas R. Early seizures after acute stroke: a study of 1 640 cases. Epilepsia 1994; 35: 5: 959-964.

28. Hauser W.A. Kurland L.T. The epidemiology of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1935 - 1967. Epilepsia 1975; 16: 1-66.

29. Hauser W.A. Annegers J.F. Kurland L.T. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980. Epilepsia 1991; 32: 429-445.

30. Hauser W.A. Annegers J.F. Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993; 34: 453-468.

31. Hauser W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy. Acta Neurol Scand 1995; Suppl 162: 17-21.

32. Hornig C.R. Buttner T. Hufnagel A. Schroder-Rosenstock K. Dorn-dorf W. Epileptic seizures following ischaemic cerebral infarction. Clinical picture, CT findings and prognosis. Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1990; 239: 6: 379-383.

33. Hornor S. Ni X.S. Duft M. Nisderkorn K. Lechner H. EEG, CT and neurosonographic findings in patients with postischemic seizures. J Neurol Sci 1995; 132: 1: 57-60.

34. Jallon P. Loiseau P. Epileptic seizures and epilepsies in the elderly. SCIPP Vincennes 1995.

35. Keranen T. Reikkinen P. Sillanpaa M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in Eastern Finland. Epilepsia 1989; 30: 413-421. 36. Kotila M. Waltimo O. Epilepsia after stroke. Epilepsia 1992; 33: 495- 498.

37. Lo Y. Yiu C.H. Hu H.H. Su M.S. Laiuchli S.C. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke. Acta Neurol Scand 1994; 90: 2: 283-85.

38. Loiseau J. Loiseau P. Duche B. Guyot M. Dartiques J. Aubler B. A survey of epileptic disorders in Southwest France: seizures in elderly patient. Ann Neurol 1990; 27: 232-237.

39. Luhdorf K. Jensen L.K. Plesner A.M. Epilepsy in the elderly: incidence, social function, and disability. Epilepsia 1986; 27: 135-141.

40. Luhdorf K. Jensen L.K. Plesner A.M. Epilepsy in the elderly: life expectancy and causes of death. Acta Neurol Scand 1987; 76: 183- 190.

41. Martin R. Diaz C. Nuevalos C. Marias Guiu J. Etiological and prognostic factors in the late onset epilepsy. Rev Neurol 1995; 23: 205- 209.

42. Milandare L. Broca P. Samvuc R. Khalil R. Epileptic crisis dueing and after cerebrovascular diseases. A clinical analysis of 78 cases. Rev Neurol Paris 1992; 148: 12: 767-772.

43. Olsen T.S. Hogenhaven H. Thage O. Epilepsy after stroke. Neurology 1987; 37: 1209-1211.

44. Primavera A. Giberti L. Cocito L. Focal inhibitory seizures as the presenting sign of ischemic cerebrovascular disease. Ital J Neurol Sci 1993; 14: 5: 381-38

45. Roger J. Bureau M. Draver C.H. et al. International classification of epilepsies, epileptic syndromes and related seizures disorders. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolesence 1992; 403-413.

46. Sander J. Hart Y.M. Johnson A.L. Shorvon S.D. National General Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in general populatin. Lancet 1990; 336: 1267-1271.

47. Shapiro M. Neufeld M.Y. Korczyn A.D. Seizures of unknown origin after the age of 50: vascular risk factor. Acta Neurol Scand 1990; 82: 78-80.

48. Sidenvall R. Forsgren L. Blomquist H.K. son, Heijbel J. A conimunit-ybased prospective incidence study of epileptic seizures in children. Acta Pediat 1993; 82: 62-65.

49. Ziegler D.K. Stephenson Hassanein R. Prognosis in patients with transient ischemic attacks. Stroke 1973; 4: 666-673.