Юношеская миоклоническая эпилепсия

История и номенклатура

Впервые юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) была описана во Франции Herpin (1867). Рассматривать ЮМЭ как отдельный синдром предложил Janz с коллегами (Германия), которые обобщили 47 случаев под названием «импульсивный petit mal» (Janz and Matthes 1955; Janz and Christian 1957). В дальнейшем в англоязычной литературе синдром описывался как юношеская миоклоническая эпилепсия Янца. ILAE предлагает два равнозначных термина – «юношеская миоклоническая эпилепсия» и «импульсивный petit mal».

Клинические проявления

ЮМЭ обычно начинается во второй декаде возраста. Описанный диапазон – от 8 до 24 лет, но чаще всего в возрасте между 12 и 18 годами (Delgado-Escueta and Enrile-Bacsal 1984). Характеризуется миоклоническими приступами, которые иногда сочетаются с генерализованными тонико-клоническими приступами (ГТКП) или абсансами. Основными типом приступов являются миоклонии – внезапные, короткие, билатерально симметричные и асинхронные мышечные сокращения. Преходящие и непроизвольные сокращения (по типу «сотрясений») вовлекают в основном плечевой пояс, верхние конечности, реже – нижние конечности или все тело. Миоклонические приступы могут быть одиночными или кластерными (Asconape and Penry 1984; Janz 1985). В результате подергиваний могут роняться или отбрасываться предметы, иногда наблюдаются падения. Сознание во время миоклонических приступов не нарушено, даже если они протекают кластерами или развивается миоклонический эпилептический статус (Janz 1989). В большинстве случаев после начала миоклонических приступов появляются также ГТКП (Asconape and Penry 1984). Средний интервал между первыми миоклоническими приступами и началом ГТКП составляет 3.3 года (Janz 1985). Приступы могут начинаться с серии миоклонических вздрагиваний нарастающей интенсивности, за которыми следуют генерализованные миоклонии, после которых развиваются ГТКП. Характерная картина описывается обычно как «миоклонический grand mal», «импульсивный grand mal» и «клонико-тонико-клонические приступы» (Janz 1985).

Этиология

Юношеская миоклоническая эпилепсия является идиопатической, наследственной формой эпилепсии. Нет ни одного описанного случая ЮМЭ вследствие органического поражения мозга, хотя изредка в анамнезе могут отмечаться фебрильные судороги или изолированные приступы в детстве (Janz 1985; 1989). У 50% пациентов имеются родственники первой или второй степени с эпилептическими приступами (Delgado-Escueta et al 1989); у 80% сиблингов с симптоматикой и 6% бессимптомных сиблингов в ЭЭГ регистрируются диффузные 4-6 Гц комплексы полиспайк-волна. У 12% бессимптомных сиблингов отмечаются диффузные неспецифические нарушения ЭЭГ. Степень соответствия у монозиготных близнецов варьирует от 0.7 до 1.0, у дизиготных такая же, как у сиблингов (Greenberg et al 1988). Наиболее вероятен полигенный вариант наследования. На сегодняшний день обнаружено уже несколько кандидатов-генов. Один из них, возможно, локализуется в коротком плече 6-й хромосомы (Durner et al 1992), хотя его не удается обнаружить во всех семьях (Elmslie et al 1996). Другим возможным локусом является хромосома 15q (Elmslie et al 1997, Sander et al 1999). Имеется связь между ЮМЭ и другими возраст-зависимыми идиопатическими эпилепсиями, такими как детская абсанс эпилепсия, эпилепсия с grand mal и ранняя детская миоклоническая эпилепсия, что обусловлено тем, что в одной семье могут наблюдаться несколько фенотипов.

Патогенез и патофизиология

Патофизиологические механизмы, специфические для ЮМЭ, не идентифицированы.

Эпидемиология

По данным Janz (1985), Delgado-Escueta et al (1989) ЮМЭ диагностируется у 12% больных эпилепсией. Актуальные значения могут быть больше, поскольку иногда пациенты не сообщают о миоклонических сокращениях, а врач не всегда задает направленные вопросы. В ряде случаев проходит несколько лет от начала заболевания до постановки точного диагноза (Grunewald et al 1992).

Дифференциальный диагноз

Миоклонические приступы при ЮМЭ являются массивными и билатерально-синхронными. Они отличаются от форм неэпилептического миоклонуса, которые являются фокальными, носят спорадический характер, как, например при прогрессирующей миоклонус эпилепсии (сочетание неэпилептического миоклонуса и эпилепсии), ряде нарушений липидного обмена, постаноксическом миоклонусе. Миоклонические приступы могут встречаться у пациентов с другими формами идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ), такими как абсанс эпилепсии, эпилепсии с генерализованными судорожными приступами (ГСП) пробуждения, однако при этом не доминируют в общей клинической картине приступов. Синдром Леннокса-Гасто, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами и эпилепсия с миоклоническими абсансами начинаются в более раннем возрасте, приступы возникают чаще, для них типична задержка психического развития. При последних двух формах миоклонии обычно наблюдается в лицевой мускулатуре, комбинируются с абсансами, тогда как при миоклонических приступах ЮМЭ сознание не нарушается. Тщательный анамнез, сочетание типичных клинических особенностей (например, миоклонии по утрам) с характерными ЭЭГ паттернами позволяют довольно легко поставить точный диагноз.

Диагностика

Поскольку мышечные подергивания при ЮМЭ очень короткие, без потери сознания, возникают чаще по утрам при пробуждении, они часто интерпретируются как «нервозность» - до тех пор, пока не возникают генерализованные судороги (Dreifuss 1989). Многие пациенты просто не обращают внимания на незначительные симптомы. У 74% пациентов регистрируются интериктальные эпилептиформные паттерны (Obeid and Panayiotopoulos 1988). Типичны пароксизмальные, генерализованные, билатерально-симметричные разряды комплексов полиспайк-волна частотой 4-6 Гц (Asconape and Penry 1984). Классические 3-Гц комплексы спайк-волна или полиспайк-волна встречаются приблизительно у 17% пациентов. Иктальная ЭЭГ характеризуется спайками 10-16 Гц средней или высокой амплитуды, за которыми следуют нерегулярные медленные волны. Количество спайков в одном эпизоде варьирует от 5 до 20 и коррелирует скорее с интенсивностью, чем длительность каждого приступа (Janz and Christian 1957). Провоцирующие факторы, такие как фотостимуляция и депривация сна, могут оказаться полезными для идентификации ЭЭГ нарушений. Может понадобиться регистрация ЭЭГ в период пробуждения (Janz 1985). Для регистрации тонких нарушений, в том числе периоральных миоклоний, может понадобиться видео-ЭЭГ, включая регистрацию во время чтения вслух и разговора (Mayer et al 2001). Разряды комплексов полиспайк-волна отмечаются чаще при ночных, чем утренних пробуждениях (Janz 1985). Фотосенситивность встречается примерно в 30% случаев (Janz 1985). Неврологический статус и данные нейровизуализации при отсутствии сопутствующих заболеваний без особенностей.

Прогноз

Спонтанная ремиссия ЮМЭ встречается редко. Сообщается о возобновлении приступов в 90% после прерывания лечения антиэпилептическими препаратами (АЭП) (Janz 1985), однако необходимо учитывать отсутствие контролируемых исследований. На сегодняшний день часто требуется пожизненная терапия и мониторинг состояния пациента (Penry et al 1989). Возобновление приступов на фоне терапии может достигать 50% (Penry et al 1989). Наилучший прогноз контроля наблюдается преимущественно при миоклонических приступов подросткового возраста с изолированными ГСП.

Лечение

В ведении ЮМЭ важны как фармакотерапия, так и выработка определенных рекомендаций, касающихся жизнедеятельности пациента. Предпочтительна монотерапия вальпроатами. Их эффективность была показана в контроле миоклонических, генерализованных тонико-клонических и абсансных приступах (Penry et al 1989). Эффективность ряда новых АЭП (ламотриджин, леветирацетам, топирамат) в настоящее время проверяется в клинических исследованиях. Клоназепам может быть эффективен для контроля миоклонических приступов, но не ГСП. Следует учитывать, что полный контроль миоклонических приступов может создать определенные сложности для пациента – у него исчезают «предвестники» генерализованных судорожных приступов (Obeid and Panayiotopoulos 1989). Поскольку приступы могут провоцироваться утомлением, несоблюдением режима, стрессом, депривацией сна и употреблением алкоголя, успешность лечения помимо фармакотерапии зависит от следования определенным ограничениям в жизнедеятельности.

Список литературы

Asconape J, Penry JK. Some clinical and EEG aspects of benign juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1984;25:108-14.

Avoli M, Gloor P, Kostopoulos G, Naquet R, editors. Generalized epilepsy; neurobiological approaches. Boston: Birkhauser, 1990:481.

Bech P, Kjaersgard Pedersen K, Simonsen N, Lund M. Personality in epilepsy. A multidimensional study of personality traits. Acta Neurol Scand 1976;54:348-58.

Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.

Delgado-Escueta AV, Enrile-Bacsal F. Juvenile myoclonic epilepsy of Janz. Neurology 1984;34:285-94.

Delgado-Escueta AV, Greenberg DA, et al. Mapping the gene for juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1989;30:S8-18.

Dreifuss FE. Juvenile myoclonic epilepsy: characteristics of a primary generalized epilepsy. Epilepsia 1989;30:S1-7.

Durner M, Janz D, Zingsem J, Greenberg DA. Possible association of juvenile myoclonic epilepsy with HLA-DRw6. Epilepsia 1992;33:814-6.

Elmslie FV, Rees M, Williamson MP, et al. Genetic mapping of a major susceptibility locus for juvenile myoclonic epilepsy on chromosome 15q. Hum Mol Genet 1997;6:1329-34.

Elmslie FV, Williamson MP, Rees M, et al. Linkage analysis of juvenile myoclonic epilepsy and microsatellite loci spanning 61 cM of huma chromosome 6p in 19 nuclear pedigrees provides no evidence for a susceptibility locus in this region. Am J Hum Genet 1996;59:653-63.

Greenberg DA, Delgado-Escueta AV, Maldonado HM, Widelitz H. Segregation analysis of juvenile myoclonic epilepsy. Genet Epidemiol 1988;5:81-94.

Grunewald RA, Chroni E, Panayiotopoulos CP. Delayed diagnosis of juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:497-9.

Herpin TH. Des acces incomplets d’epilepsie. Paris: Bailliere, 1867.

Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic epilepsy). Acta Neurol Scand 1985;52:449-59.

Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy. Cleve Clin J Med 1989;56:S23-33.

Janz D, Christian W. Impulsiv - petit mal. Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde 1957;176:346-86.

Janz D, Matthes A. Die Propulsiv - petit mal - Epilepsie. New York: S Karger, 1955.

Matsuoka H, Takahashi T, Sasaki M, et al. Neuropsychological EEG activation in patients with epilepsy. Brain 2000;123:318-30.

Mayer T, Schroeder F, Wolf P. Reflex epileptic traits in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2001;42(suppl 2):176-7.

Obeid T, Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy: a study in Saudi Arabia. Epilepsia 1988;29:280-2.

Obeid T, Panayiotopoulos CP. Clonazepam in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1989;30:603-6.

Penry JK, Dean JC, Riela AR. Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia 1989;30:S19-23.

Sander T, Schulz H, Vieira-Saeker AM, et al. Evaluation of a putative major susceptibility locus for juvenile myoclonic epilepsy on chromosome 15q14. Am J Med Genet 1999;88:182-7.

Schmidt D. Response to antiepileptic drugs and the rate of relapse after discontinuation in juvenile myoclonic epilepsy. In: Schmitz D, Sander T, editors. Juvenile Myoclonic Epilepsy: The Janz Syndrome. Philadelphia: Wrightson, Petersfield, 2000:111-20.