Лечение инфекции Helicobacter pylori

Маев И.В. Самсонов А.А. Голубев Н.Н.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, Москва

Рассматриваются основные подходы к лечению инфекции H. pylori и место в них антибиотика амоксициллина как базового антибактериального компонента. Обсуждаются рекомендации международных консенсусов Маастрихт II–III по проведению эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Приведены возможные пути решения основных проблем, связанных с ростом резистентности H. pylori к антибиотикам, включенным в схемы эрадикации, с упором на амоксициллин. Большое внимание уделено перспективам использования новых схем лечения, в частности последовательной терапии и схемам третьей линии эрадикации. Приводится алгоритм подбора оптимальной антихеликобактерной терапии.

Открытие важной роли инфек­ции Helicobacter pylori (НР) в этиопатогенезе многих распространенных болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ознаменовало своего рода революционный переворот в гастроэнтеро­логии и определило фундаментальное направление дальнейших исследова­ний в этой области на десятилетия вперед. Появилась реальная возмож­ность перевести такие распростра­ненные и хронически протекающие заболевания, как язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), активный хронический антральный гастрит типа В, атрофи­ческий гастрит, в разряд потенциаль­но излечимых состояний. Намечены реальные пути профилактики некар­диального рака желудка.

Большое внимание, уделяемое про­блеме H. pylori на протяжении послед­них лет, было полностью оправданно полученными результатами. В стра­нах Европы, Северной Америки и Австралии, где систематически прово­дились разработка и внедрение в широ­кую практику эффективных методов диагностики и лечения НР-инфекции, отмечено значительное снижение заболеваемости НР-ассоциированной ЯБ и хроническим гастритом, а также наметилась тенденция к снижению распространенности рака желудка тон­кокишечного типа [30, 37].

Принципиальное изменение подхо­дов к лечению перечисленных заболе­ваний помимо пересмотра роли широ­ко применявшихся ранее цитопро­текторов и антисекреторных средств придало новое значение антибактери­альным препаратам (АБП), ставшим обязательными компонентами схем антихеликобактерной терапии (АХТ).

На сегодняшний день предложе­но значительное количество раз­личающихся по составу и длительности лечения схем эрадикации НР-инфекции. Положительный эф­фект успешной АХТ на течение и прогноз НР-ассоциированных забо­леваний доказан в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, мета-анализах этих исследований и отражен в междуна­родных консенсусах (Маастрихт I–III, Руководство по лечению инфекции H. pylori Американского колледжа гастроэнтерологии) [13, 37, 38].

Основные показания к диагностике НР-инфекции и проведению АХТ [37]:

ЯБ желудка и ДПК:

- стадия обострения;

- документально подтвержденная ЯБ в анамнезе (вне обострения);

- ЯБ сразу после язвенного кровотече­ния или при указании на кровотечение в анамнезе;

- ЯБ после оперативного лечения, в т. ч. по поводу осложнений.

Канцерпревенция желудка:

- атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распростра­нение атрофии и может приводить к ее регрессу);

- после резекции желудка по поводу рака;

- у родственников 1-й степени паци­ентов, страдающих, оперированных или умерших от рака желудка;

- MALT-лимфома желудка;

- в популяции с высоким риском раз­вития рака желудка.

Другие показания:

- функциональная диспепсия (АХТ является приемлемой тактикой лечения и у части пациентов ведет к длительному улучшению самочув­ствия);

- диагностикаи лечение НР-инфекции должны планироваться при: а) дли­тельном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ацетилсалициловой кислоты (однако эрадикацион­ная терапия недостаточна для предотвращения развития НПВС­ассоциированной гастропатии); б) длительном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП; например, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или синдро­мом Золлингера–Эллисона);

- железодефицитная анемия (после тщательного исклю­чения других возможных причин);

- тромбоцитопениче­ская пурпура;

- желание пациента, в т. ч. с целью канцерпревенции желудка.

Применяемые в схемах эрадикационной терапии АБП в идеале должны иметь ограниченный спектр действия, стабильность и активность в любой рН-среде (кислой, нейтральной и слабощелочной), проникать в слой слизи без уменьшения антимикроб­ных свойств либо из просвета желудка, либо из кровотока со стороны соб­ственной пластинки слизистой обо­лочки. Комбинация АБП с ИПП и препаратами висмута должна обеспе­чивать высокий процент эрадикации H. pylori (более 80 %), быть экономиче­ски приемлемой, лишенной серьезных нежелательных эффектов и достаточно простой, что важно для поддержания пациентами высокого комплаенса. Оптимальным также является сочета­ние в схемах компонентов, обладаю­щих синергичным взаимодействием.

Существует ряд причин, ограничи­вающих выбор АБП при включении их в схемы лечения НР-инфекции. К ним относят избирательное действие даже в пределах одной группы на рост и выживаемость бактерии, наличие первичной или вторичной антибиоти­корезистентности, а также побочные эффекты терапии. Необходимо учи­тывать не только механизмы действия и антибактериальную активность in vitro. но и реальную эффективность антибиотиков в отношении H. pylori в условиях агрессивной среды желудка и ДПК, которая может существенно отличаться от результатов, полученных в лабораторных условиях. В целом все эти факторы делают круг препаратов, эффективных в отношении H. pylori. достаточно ограниченным.

Принципы лечения НР-инфекции базируются на рекомендациях II и III Маастрихтских консенсусов и за последние годы не претерпели суще­ственных качественных изменений. Маастрихтским соглашением III реко­мендуется применять стандартные комбинации антибиотиков с ИПП и препаратами висмута. Как и ранее, выделяются схемы терапии первой и второй линий [6, 37]. При этом все чаще обсуждаются варианты схем третьей линии (терапия “спасения”), которые могут применяться после двух неудачных попыток эрадикации.

Традиционно лечение начинают со схемы первой линии: ИПП в стандарт­ной дозе 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Длительность лечения рекомендовано пролонгиро­вать с 7 до 14 дней, что достоверно повышает эффективность эрадика­ции на 12 % в сравнении с 7-дневным режимом терапии и снижает вероят­ность развития вторичной резистент­ности H. pylori к кларитромицину. По нашим данным, двухнедельная схема лечения позволяет повышать показа­тель успешной эрадикации H. pylori на 13,3 %. При этом если качествен­ными “локальными исследованиями” доказана эффективность семидневной схемы тройной терапии первой линии, то в данном регионе последняя может продолжать применяться в клиниче­ской практике [5, 13].

По рекомендациям Маастрихтского соглашения в качестве терапии пер­вой линии допустима к применению тройная схема в составе ИПП, клари­тромицина и метронидазола. Однако назначение данной схемы может быть оправданным, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к метрони­дазолу не превышает 40 %. В случае если уровень резистентности штаммов H. pylori к производным нитроимида­зола (метронидазола) выше указанного рубежа, что имеет место в большинстве регионов России (54,8 % на 2005 г.), то их использование для лечения НР-инфекции в составе эрадикаци­онной схемы первой линии в нашей стране является абсолютно недопусти­мым [4].

Таким образом, на сегодняшний день тройная терапия является одной из схем выбора первой линии для стар­тового лечения НР-инфекции. Говоря о препаратах, входящих в ее состав, следует подчеркнуть основные свой­ства амоксициллина и кларитромици­на, позволяющие данным лекарственным средствам оставаться важными компонентами современной АХТ.

Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия и высокоактивен в отноше­нии H. pylori. Препарат кислотоустой­чив, хорошо всасывается в ЖКТ вне зависимости от приема пищи, не раз­дражает слизистую оболочку желудка и редко вызывает диарею. В отличие от ампициллина амоксициллин секрети­руется с желудочным соком и создает в нем бактерицидную в отношении H. pylori концентрацию.

Сочетание ИПП с амоксицилли­ном ведет к значительному повыше­нию интрагастральной концентрации последнего за счет снижения объема желудочной секреции [28].

Механизм действия препарата заключается в связывании с транс­пептидазами и карбоксипептидазами микробной клетки (пенициллинсвязы­вающими белками), их инактивации, в свою очередь вызывающей прекраще­ние синтеза компонентов клеточной стенки и гибель бактерии.

Амоксициллин характеризуется чрезвычайно низким уровнем рези­стентности к нему H. pylori. В Европе и США, по данным различных иссле­дований, он составляет от 0 до 2 % исследованных штаммов [49].

Повышения эффективности АХТ первой линии, по-видимому, можно добиться с помощью увеличения кратности приема амоксициллина. Показано, что этот препарат оказы­вает бактерицидное действие лишь в том случае, если его концентрация превышает показатель минимальной подавляющей концентрации на про­тяжение более чем 60 % времени от курса терапии. В то же время известно, что уже через 6 часов после приема амоксициллина содержание данного лекарственного средства значительно снижается как в слизистой оболоч­ке желудка, так и в желудочном соке. При двукратном приеме в течение суток могут иметься периоды с низ­кой концентрацией амоксициллина в зоне контакта с H. pylori. снижающие эффективность антибактериального действия в отношении этого микро­организма. Устранить такие колебания возможно при четырехкратном назна­чении препарата [2]. Так, в пилотном исследовании Н.В. Захаровой увеличе­ние кратности приема амоксицилли­на при сохранении прежней суточной дозы (500 мг 4 раза в день) в сочетании с назначением двойной дозы омепра­зола (20 мг 4 раза в день) и пролонга­цией длительности тройной терапии до 10 дней позволило добиться эради­кации у 95,6 % пациентов, окончивших лечение [2].

Эти данные нашли подтверждение и за рубежом. В работе S. Miehlke и соавт. назначение после неудачной эрадикации с применением стандарт­ной тройной терапии в качестве второй линии 14-дневной двойной схемы с высокими дозами омепразола (40 мг 4 раза в сутки) и амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) позволило достичь результата у 76 % пациентов [40].

Кларитромицин, как и амоксицил­лин, обладает высокой активностью в отношении H. pylori. по уровню кото­рой он превосходит другие препара­ты группы макролидов [47]. Препарат имеет липофильные свойства, хоро­шо проникая в ткани и биологиче­ские жидкости, в т. ч. в желудочный секрет. Его бактериостатическое действие связано с блокадой синтеза белка за счет обратимого связывания с 50S-субъединицей рибосомы. Однако при достижении в очаге инфекции концентрации, в 2–4 раза превышаю­щей минимальную подавляющую кон­центрацию (МПК), он может оказы­вать и бактерицидное действие, что, возможно, обусловливает его дозоза­висимый эффект при АХТ.

Как амоксициллин, так и клари­тромицин эффективны в отношении делящихся микроорганизмов, что в свою очередь зависит от внутрижелу­дочного рН. В связи с этим для обе­спечения их антимикробной актив­ности обязательной является их ком­бинация с ИПП (базисная терапия). Кроме того, поддержание рН в желудке выше 3 с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина, обе­спечивая полноценную эрадикацию H. pylori [7].

Главным препятствием для назначе­ния тройной терапии в составе ИПП, кларитромицина и амоксицилли­на служит резистентность H. pylori к кларитромицину. К сожалению, из-за широкого применения макролидных антибиотиков этот показатель практи­чески во всем мире неуклонно растет. Многоцентровые исследования рези­стентности штаммов H. pylori. прове­денные в странах европейского регио­на, выявили ее уровень в 21,3–28,0 % для взрослых и в 24,0 % для детей [14, 15, 19].

В Японии отмечен значительный подъем частоты резистентных штам­мов H. pylori – с 27,7 % в 2004–2005 гг. [34] до 78 % в последние годы [43]. Существенный уровень резистентно­сти (48,2 %) к кларитромицину зареги­стрирован и в Турции [44]. На Аляске критический уровень в 20 % был прео­долен (31 %) еще в 1999–2003 гг. [11].

В России постепенно складывается та же ситуация. В 2006 г. в Москве в популяции взрослых пациентов и в Санкт-Петербурге у детей резистент­ные штаммы регистрировались в 19,3 и 28,0 % случаев [3, 5]. А в 2009 г. в Санкт-Петербурге у взрослых пациен­тов с ЯБ уже 40 % штаммов H. pylori имели гены, кодирующие устойчи­вость к кларитромицину [1].

Как альтернативу тройной терапии III Маастрихтский консенсус в каче­стве первой линии эрадикации реко­мендует стандартную четырехком­понентную схему на основе висмута: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, ИПП в стандартной дозе 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день и метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней [37].

Данный вариант является предпо­чтительным при высоком региональ­ном уровне резистентности H. pylori к кларитромицину при наличии в анамнезе у пациента аллергических реакций на кларитромицин, амокси­циллин или другие антибиотики этих групп, а также при предшествующем приеме макролидов по другим пока­заниям. Эффективность схем тройной и квадротерапии приблизительно оди­накова и составляет 85 и 87 % соответ­ственно. Недостатком данного вариан­та лечения служит довольно сложный для пациентов четырехразовый режим приема препаратов [23, 36].

Если после проведения тройной АХТ лечение оказалось неэффективным (отсутствие эрадикации Н. pylori через 6 недель после полной отмены анти­биотиков и антисекреторных препара­тов) в соответствии с Маастрихтскими рекомендациями III в качестве схемы второй линии назначается стандарт­ная квадротерапия сроком на 10 дней. При этом следует иметь в виду, что использование висмута в эрадикаци­онных схемах позволяет преодолевать резистентность H. pylori к метронида­золу [13, 37].

Если в схеме первой линии приме­нялся кларитромицин, то он не должен входить в терапию на втором этапе. В то же время исключение может составлять описанный ниже последовательный режим терапии [48]. Имеются также данные, свидетельствующие о возмож­ности преодоления с помощью препа­ратов висмута резистентности Н. pylori и к кларитромицину. Так, после неу­дачной эрадикации с помощью стан­дартной тройной терапии добавление к комбинации ИПП, кларитромицин и амоксициллин препаратов висмута (Де-Нол) дает возможность добиваться эрадикации в 70 % случаев [25].

В качестве второй линии эрадика­ции, особенно если ранее применялась в качестве первой линии квадротера­пия, могут использоваться альтерна­тивные тройные схемы, включающие ИПП в стандартной дозе и амоксицил­лин 1000 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином (500 мг четыре раза в день) или фуразолидоном (200 мг 2 раза в день) [37].

Вместе с тем, несмотря на более чем двадцатилетний опыт применения раз­личных схем АХТ, идеальный режим лечения этой инфекции до сих пор не найден. Активный поиск новых спо­собов проведения эрадикации активно продолжается. В основном это связа­но с ростом резистентности Н. pylori к антибиотикам, в первую очередь к кларитромицину и метронидазолу, и, соответственно, с постепенным сни­жением эффективности терапии пер­вой линии. Вызвано это с тем, что минимум около трети случаев неудач при применении стандартной тера­пии первой линии связано с наличием резистентности к кларитромицину.

Резистентность Н. pylori к антибио­тикам подразделяется на первичную, являющуюся следствием предше­ствующего лечения по поводу другой нозологии, и вторичную. Вторичная резистентность обусловлена приобре­тенной мутацией микроорганизма в процессе эрадикационной терапии.

Основными причинами развития резистентности к кларитромици­ну являются увеличение количества пациентов, принимающих неадекват­ную АХТ, низкие дозы антибиотиков, короткие курсы терапии, неправиль­ная комбинация препаратов в схеме и бесконтрольное самостоятельное использование больными АБП по дру­гим показаниям [2, 39].

Главные направления профилак­тики и преодоления резистентности H. pylori к антибиотикам:

- адекватное лечение с применением стандартных схем больными, кото­рые лечатся впервые;

- использование в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитро­мицину квадротерапии на основе висмута;

- семейной терапии с целью ликвидация взаимообмена резистентными штаммами;

- новых схем эрадикации как первой, так и второй линий, изменение стратегии лечения НР-инфекции с использованием резервных антибиотиков;

- определение чувствительности H. pylori к антибиотикам до назна­чения терапии (что пока малодо­ступно как в Европе и США, так и в России);

- разработка терапевтической вак­цины.

Использование квадротерапии на основе висмута трикалия дицитрата достоверно эффективнее тройной тера­пии при наличии в регионе высокого уровня устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori [20]. В то же время этот режим, несмотря на высокую эффективность, имеет и недостаток. Он требует приема большого количе­ства лекарств 4 раза в день, что может снижать приверженность пациента проводимому лечению. А низкий ком­плаенс является второй по частоте при­чиной неудачи АХТ. Проблему может решить комбинация в одной капсуле препарата висмута, тетрациклина и метронидазола. Клинические испыта­ния по его применению в сочетании с ИПП, проведенные в США и Европе, показали высокий результат. Процент эрадикации при десятидневном курсе составил 87,7–93,0 %. Однако широко­го распространения такая комбинация не получила и в России пока не зарегистрирована [36, 43].

В Италии, где, как и в других странах юга Европы, высок уровень резистент­ности к H. pylori. была разработана новая перспективная схема эрадика­ции, получившая название последова­тельной терапии. Данный режим может стать альтернативным вариантом лече­ния хеликобактериоза как первой, так и второй линий. Ключевым компо­нентом этой схемы является амокси­циллин.

Первыми предпосылками для ее соз­дания стали данные, полученные еще в середине 1990-х гг. Тогда было пока­зано, что эффективность АХТ второй линии после неудачного первого курса выше, если в качестве первой линии назначалась 14-дневная двойная тера­пия с ИПП и амоксициллином, а в качестве второй – стандартная семид­невная терапия. При этом применение препаратов в обратной последователь­ности эффекта не давало [45].

Терапия при назначении последо­вательной схемы делится на два рав­ных этапа. В первые 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, а на следующие 5 дней назначается тройная терапия в составе ИПП, кларитромицина (500 мг 2 раза) и тинидазола (500 мг 2 раза) [13].

Серия клинических исследований, в каждое из которых входило не менее 100 пациентов, проведенных в Италии и Испании, принесла многообещаю­щие результаты как у взрослых, так и у детей. Уровень эрадикации при хоро­шей переносимости лечения составил 91–95 %. При этом важно учитывать, что данные работы проводились в стра­нах с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину [16–18, 21, 22, 29, 51].

Суммировал результаты всех основ­ных исследований недавно прове­денный мета-анализ, включивший результаты десяти рандомизирован­ных контролируемых исследований, в которых участвовали 2747 пациентов. Проводилось сравнение эффективно­сти последовательной терапии с семи- и десятидневной стандартной тройной схемой. В случае последовательной смены антибиотиков уровень успешной эрадикации составил 93,4 %, в случае применения стандартного режима – 76,9 %. При этом у больных с нали­чием кларитромицин-резистентных штаммов последовательная схема при­водила к эрадикации в 82,2 % случа­ев [31]. Абсолютное снижение риска неэффективности лечения при после­довательной терапии составило 16 %. Внутригрупповой анализ продемон­стрировал более высокую эффектив­ность последовательного лечения в группах с высоким риском неудачи эрадикации (курение, функциональ­ная диспепсии) [32].

Особенно важен факт доказатель­ства эффективности последовательной терапии в отношении кларитромицин­резистентных штаммов H. pylori. Успех АХТ был достигнут у 89 % пациен­тов при применении последователь­ной схемы и лишь у 44 % больных, получавших стандартную тройную терапию [48].

Причины такой высокой резуль­тативности до конца не определе­ны, однако ключевая роль отводится амоксициллину. Предполагается, что прием амоксициллина снижает сте­пень бактериального обсеменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, тем самым увеличивая эффек­тивность комбинации кларитромици­на и тинидазола. Возможно также, что амоксициллин, нарушая синтез клеточной стенки H. pylori. предупреждает появление в ней мембранных каналов, через которые может осуществляться активное выведение (эффлюкс) клари­тромицина из микробной клетки.

Первый опыт применения после­довательной терапии появился и в России. В Санкт-Петербурге было про­ведено крупное исследование с участи­ем 359 пациентов. При этом у больных, закончивших исследование по прото­колу, уровень эрадикации составил 94 %, а умеренные побочные эффек­ты регистрировались лишь в 8,6 % случаев [8].

Б.Д. Старостиным была предложе­на модификация последовательной терапии, когда к указанной схеме на 14 дней добавлялся висмута трикалия дицитрат в дозе 140 мг 4 раза в сутки. При этом эффективность лечения составила 95 % [9].

Таким образом, последовательная терапия на основе амоксициллина на сегодняшний день, по-видимому, может стать одним из наиболее пер­спективных режимов лечения инфек­ции H. pylori. Вместе с тем отсутству­ют убедительные данные результатов применения последовательной тера­пии в других регионах мира, что тре­бует дальнейшего тщательного ана­лиза ее эффективности. Нет также работ по сравнению эффективности последовательной терапии с удли­ненным режимом тройной терапии и с четырехкомпонентной схемой на основе висмута. Дальнейшие иссле­дования по изучению этого варианта АХТ позволят, по-видимому, устано­вить точное место последовательного режима в системе первой и второй линий эрадикации.

При неэффективности лечения, если применение терапии и второй линии также не приводит к эрадикации H. pylori. дальнейшую тактику ведения пациента следует выбирать индивидуально.

В целом возможны три варианта действий, а выбор зависит от конкрет­ной клинической ситуации:

- последовательной тера­пии (если ранее назначалась стан­дартная тройная и квадротерапия), описанной выше;

- проведение терапии “спасения” (третья линия);

- подбор терапии в зависимости от результатов определения чувстви­тельности H. pylori ко всем антибио­тикам, рекомендованным для эради­кации H. pylori .

На сегодняшний день наиболее актив­ но обсуждаются три потенциальных варианта десятидневной терапии “спа­сения”, неотъемлемым компонентом каждой из которых является амоксицил­лин. К ИПП (стандартная дозировка – 2 раза в день) и амоксициллину (1000 мг 2 раза в день) добавляется левофлокса­цин (250 мг 2 раза в день) либо фуразо­лидон (200 мг 2 раза в день), или рифа­бутин (150 мг 2 раза в день).

Наиболее изученной и перспек­тивной является схема с включением левофлоксацина, которая приводит к успешной эрадикации в 81–87 % случаев. При этом десятидневный режим лечения превосходит семид­невный, а суточная доза в 500 мг так же эффективна, как и 1000 мг [27, 46]. Предпринимаются попытки моди­фицировать схему на основе левоф­локсацина, что особенно важно для пациентов с аллергией к антибиоти­кам пенициллинового ряда. В иссле­довании, в котором амоксициллин был заменен тинидазолом, уровень эрадикации при семидневном режи­ме терапии второй линии составил 84 % [24].

Терапия с включением фуразоли­дона менее изучена, однако имеет наименьшую стоимость в сравне­нии с другими схемами “спасения”. Эрадикация H. pylori при ее использо­вании, по разным данным, составляет от 52 до 85 % [31, 50].

Схема с применением рифабути­на эффективна у 74–91 % пациен­тов, однако рифабутин значительно уступает левофлоксацину в качестве основы терапии третьей линии и спо­собен вызывать ряд серьезных побоч­ных эффектов. Кроме того, рифабутин используется в терапии туберкулеза и его назначение в качестве антихелико­бактерного препарата вряд ли целесоо­бразно [10, 26, 41].

В заключение хотелось бы приве­сти итоговый алгоритм назначения АХТ, основанный на рекомендациях Маастрихтских соглашений III и включающий основные современ­ные схемы эрадикации, примене­ние которых актуально для России (см. рисунок ).

Рисунок. Алгоритм выбора схемы антихеликобактерной тепарии

На сегодняшний день в качестве схем первой линии могут применяться как стандартная тройная, так и квадро­терапии. Последний вариант является более предпочтительным при нали­чии в регионе высокой частоты рези­стентности H. pylori к кларитромицину либо когда в анамнезе пациентом имел место прием макролидов по другим показаниям.

Если стартовая терапия не приводит к полной эрадикации микроорганизма, дальнейшая тактика зависит от того, какая схема лечения применялась ранее. В случае назначения тройной терапии предпочтительным выглядит использова­ние классической четырехкомпонентной схемы на основе висмута трикалия дици­трата (Де-Нол). Если же в первой линии применялась квадротерапия, следует выбрать тройную терапию второй линии с включением ИПП, амоксициллина и тетрациклина либо фуразолидона. И в том и в другом случае альтернативой может служить последовательная терапия.

При неудаче и второй линии АХТ желательным является определение чувствительности H. pylori к антибио­тикам. Однако этот метод малодосту­пен, а целесообразность его исполь­зования остается сомнительной, что делает необходимым применение эмпирической терапии “спасения”.

Наиболее обоснованным выбором в этом случае служат тройные схемы на основе ИПП и амоксициллина, к которым добавляются левофлоксацин либо фуразолидон. Предпочтительней выглядит терапия с включением лево­флоксацина, однако вариант с фуразо­лидоном более экономичный.

Если последовательная схема не применялась ранее, она также может рассматриваться в качестве варианта терапии третьей линии “спасения”.

У пациентов с аллергией на анти­биотики пенициллинового ряда тера­пией выбора служат стандартная четы­рехкомпонентная схема, а также схема, включающая ИПП и левофлоксацин в сочетании с тинидазолом или клари­тромицином.

Таким образом, амоксициллин бла­годаря своей высокой эффективности и практически полному отсутствию амоксициллин-резистентных штам­мов H. pylori по-прежнему остается основным антибактериальным компо­нентом, рекомендуемым для исполь­зования практически во всех схемах эрадикационной терапии.