Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей имеет различные проявления, которые зависят от локализации, протяженности процесса и количества пораженных вен. Кроме субъективных жалоб на боль в области икроножных мышц, усиливающуюся в вертикальном положении, нет никаких признаков тромботического процесса. Обычно при легком сдавлении ладонью икроножных мышц больные отмечают усиление боли, что является клиническим проявлением острого тромбоза икроножных вен. Он часто остается незамеченным в связи с отсутствием объективных признаков заболевания.

Указанная локализация тромбоза глубоких вен нижних конечностей нередко является причиной тромбоэмболии легочной артерии. Резкое сокращение икроножных мышц приводит к выдавливанию тромбов из икроножных вен в просвет магистральных глубоких вен голени, и такие тромбы приобретают эмбологенный характер. Нередко диагноз острого тромбофлебита глубоких вен голени ставят при появлении боли в икроножных мышцах. Между тем боль данной локализации может наблюдаться и при других патологических процессах: травматических повреждениях, миозите, невритах, заболеваниях артерий и т. д. Поэтому диагноз надо ставить осторожно, учитывая и другие симптомы заболевания. При распространении тромботического процесса на заднюю большеберцовую вену голени боль в икроножных мышцах усиливается, появляется ощущение распирания, повышается температура тела, в дистальных отделах конечности развивается умеренный отек. Увеличение объема голени может быть незначительным, и его можно установить лишь путем измерения объема обеих конечностей в симметричных участках. Увеличение объема голени в области внутренней лодыжки на 2-3 см при наличии других характерных клинических признаков указывает на развитие острого тромбоза. Поверхностные венозные коллатерали в начале заболевания не определяются, однако спустя 2-3 суток появляется нерезко выраженная венозная сеть. Иногда кожа приобретает цианотичный оттенок.

Для уточнения диагноза тромбоза глубоких вен голени определяют симптомы Гоманса (появление или усиление боли при тыльном сгибании стопы) и Мозеса (болезненность при сдавлении икроножных мышц в передне-заднем направлении и отсутствие ее при сдавлении с боков). Иногда используют пробу Ловенберга, заключающуюся в том, что при наложении манжетки на среднюю треть голени и поднятии давления в пей при помощи сфигмоманометра до 60-150 гПа возникает сильная боль, в то время как на здоровой конечности она отсутствует. Реже появляется незначительная боль, но при давлении 180 гПа. Эту пробу врачи считают более достоверной, чем симптом Гоманса. По их данным, она была положительной у 75% больных с острым тромбозом глубоких вен голени. При тромботических осложнениях глубоких вен голени в крови выявляются умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение протромбинового индекса и количества фибриногена.

Важным симптомом заболевания является также повышение температуры в области икроножных мышц. Диагностическая значимость его особенно возросла в связи с широким внедрением в клиническую практику тепловидения, позволяющего достоверно установить температурную асимметрию обеих конечностей и ее локализацию. Местное повышение температуры, по-видимому, связано с развитием венозного застоя и воспалительного процесса. Использование тепловидения дало возможность достоверно установить диагноз острого тромбоза глубоких вен голени у 86% больных в начальной стадии заболевания. Между тем с развитием тромбирования венозной магистрали и выраженным застоем крови в венулах и капиллярах наступает артериальный спазм и температура тканей пораженной конечности снижается. Эти клинические проявления чаще развиваются на 3-4-е сутки заболевания. Поэтому использование метода тепловидения в указанные сроки не дает положительных результатов. В случае распространения тромбоза па подколенно-бедренный сегмент больные отмечают ноющую боль в подколенной ямке, а также по медиальной поверхности бедра соответственно проекции приводящего (гунторова) канала. Пальпаторно по ходу бедренной артерии определяется болезненность. В связи с расстройством кровообращения и нарушением оттока венозной крови в области коленного сустава возникают боль, отек, сопровождающиеся сглаживанием его контуров и скоплением жидкости в полости суставной сумки. При подобной картине заболевания иногда ошибочно ставят диагноз острого артрита, обменного артроза и др. При данной локализации тромботического процесса наблюдается отек голени и значительно реже — бедра. В бассейне большой подкожной вены задается заметить расширение кожных и подкожных венозных ветвей.

При распространении тромбоза на общую бедренную вену возникают отек неси нижней конечности, цианоз кожи, повышается температура тела, периодически появляется озноб. При пальпации определяются инфильтрация и значительная болезненность по ходу сосудистого пучка в верхней трети бедра. Увеличиваются паховые лимфатические узлы. Обычно отек держится в течение нескольких дней и постепенно уменьшается в связи с включением в венозный кровоток множественных коллатералей.

Острый подвздошно-бедренный тромбоз является наиболее тяжелым осложнением. Тромбоз подвздошных вен чаще возникает при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены, когда тромб через сафенофеморальное соустье переходит на глубокие вены. Острый подвздошно-бедренный тромбоз наиболее часто развивается после надвлагалищной ампутации по поводу миомы матки, а также в послеоперационный период после других гинекологических операций. По данным наблюдений, у 45% женщин, страдающих варикозной болезнью и перенесших надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, возникали тромботические осложнения в послеоперационный период, причем подвздошно-бедренный тромбоз развивался более чем у половины больных. Часто острый тромбоз развивался во время беременности и в послеродовой период. Российскими врачами отмечено возникновение тромботических осложнений у беременных и в послеродовой период у 6,3% женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, причем у 2,8% наблюдался илиофеморальный тромбоз. Причиной столь частого тромботического поражения вен у беременных, страдающих варикозной болезнью, является изменение реологических и повышение коагуляционных свойств крови. Об этом свидетельствует повышение агрегации эритроцитов, степени и времени агрегации и дезагрегации тромбоцитов, особенно в регионарном венозном кровотоке.

В микроциркуляторном русле нижних конечностей у беременных наблюдается замедленное движение крови, что обусловливает гиперкоагуляцию и тромбообразование. При анализе историй родов рожениц с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развившемся в послеродовой период, установлено, что источником тромботических осложнений были различные осложнения в родах: массивное кровотечение, ручное отделение плаценты, кесарево сечение, затяжные роды и др. Наиболее часто первые клинические симптомы тромботических осложнений возникают на 3-7-е сутки после операции или родов.

Различают две стадии острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей — продромальную и выраженных клинических проявлений. В продромальной стадии возникает пристеночный тромб в наружной подвздошной вене. Обычно тромб имеет небольшой диаметр и кровоток в магистральной вене является компенсированным. Наблюдается тромбофлебит большой подкожной вены, распространяющийся до паховой области. Больные отмечают незначительную тупую, ноющую боль в пояснично-крестцовой области и в нижних отделах живота как следствие перифлебита, растяжения стенок множественных венозных коллатералей и регионарной венозной гипертензии. Нередко эти проявления связывают с заболеваниями внутренних женских половых органов и не придают им должного значения.

При второй стадии острого тромбоза возникает полная окклюзия подвздошных вен, что приводит к резкому нарушению венозной гемодинамики в конечности. Появляется сильная распирающая боль в пораженной конечности и нижних отделах живота, отек тканей распространяется на всю конечность до паховой складки. Вследствие выраженного венозного застоя кожа приобретает цианотичный оттенок. Острый процесс продолжается 10-30 суток. Постепенно общее состояние улучшается и уменьшается отек конечности. Одновременно появляется усиленный рисунок подкожных вен на конечности и брюшной стенке.

Диагностика острого тромбоза глубоких вен не представляет затруднений. Для уточнения локализации тромба применяют дистальную внутривенную или проксимальную тазовую флебографию. Эти исследования позволяют установить также распространенность тромба и его эмбологенность. Для диагностики продромальной стадии острого тромбоза важное значение имеет исследование фибриногена. Метод радионуклидной диагностики применяют при подозрении на тромбоз глубоких вен. В сосудистое русло вводят радиоактивное вещество, обладающее способностью избирательно накапливаться в тромбе. Для измерения радиоактивности в избранных точках обеих конечностей используют радиометрические детекторы. Применение гамма-камеры для определения локализации радиофармацевтических препаратов позволяет экранировать накапливание и продвижение в сосудах радиоактивного вещества. Также для диагностики тромбоза глубоких вен все чаще применяют тепловидение. При этом обращают внимание на симметричность температуры в исследуемых точках, наличие участков гипо- и гипертермии на обеих конечностях. При тромбозе глубоких вен отмечается диффузное повышение температуры окружающих тканей. Диагностическое значение тепловидения значительно превосходит возможности клинического обследования, особенно в ранней стадии острого тромбоза, когда признаки осложнения выражены слабо.

Лечение осложненного тромбоза глубоких вен у женщин направлено на ограничение распространения тромба, восстановление проходимости тромбированной вены, предупреждение тромбоэмболии легочной артерии и посттромбофлебитического синдрома. Применяют два метода лечения: консервативный и оперативный.

Консервативный метод лечения острого тромбоза глубоких вен является основным. Однако эффективность его зависит от многих факторов. Существенное влияние на исход заболевания имеют локализация и протяженность тромботического процесса, состояние коагуляционной и фибринолитической активности крови, степень нарушения венозного кровотока в подкожных венах, наличие трофических изменений тканей, общее состояние больных, начало применения и интенсивность консервативной терапии. Поэтому эффективность консервативного лечения, по данным различных исследований, колеблется в довольно широких пределах — от 10 до 30%.

При остром тромбозе периферических вен конечности, а также при упущении сроков выполнения операции у пожилых женщин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями обычно проводят консервативное лечение. Комплекс консервативных мер включает постельный режим в течение 10-12 суток, возвышенное положение конечности и активные движения в голеностопном суставе. На конечность накладывают полуспиртовые компрессы или компрессы с камфорным маслом пополам со спиртом. Назначают противовоспалительные средства: бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки внутрь в течение 6 суток, реопирин по 0,125 г 3 раза в сутки в течение 6-8 дней, индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней. Применяют растворы троксевазина, анавенола, венорутона по 5 мл 1 раз в сутки внутримышечно 5-7 инъекций, десенсибилизирующие вещества (димедрол, пипольфен, супрастин по 1 мл подкожно ежедневно в течение 5-7 дней). При выраженном артериальном спазме назначают спазмолитические средства (растворы папаверина гидрохлорида, компламина, новокаина). Большинство исследователей считают, что тромболизирующее и антикоагулянтное лечение эффективно только в ранние сроки заболевания.

В комплексном консервативном лечении острого тромбоза глубоких вен с успехом применяют длительную регионарную внутриартериальную инфузию тромболитических препаратов, антикоагулянтов прямого действия, низкомолекулярных декстранов и других средств, улучшающих микроциркуляцию. Суть метода заключается в канюлировании нижней надчревной артерии силиконовым катетером и длительном (5-8 суток) дозированном введении лекарственных веществ артериально.

Наиболее эффективным является консервативное лечение с использованием способа длительной дозированной инфузии лекарственных веществ в сочетании с тромбэктомией из глубоких вен. Как показали клинические наблюдения, тромбэктомия, выполненная и ранние сроки развития подвздошно-бедренного тромбоза, с интенсивным пролонгированным внутриартериальным регионарным введением антикоагулянтов н дезагрегантов позволяет предупредить ретромбоз в послеоперационный период и восстановить венозный кровоток в пораженной конечности.

Общее признание получила компрессионная терапия. Пластическое бинтование конечности производят равномерно на всем протяжении после поднятия больных с постели. Бинтование начинают от основания пальцев стопы, каждый тур бинта накладывают на предыдущий так, чтобы он па 1/2-1/3 прикрывал предыдущий. Повязка должна полностью закрыть стопу, пятку, голеностопный сустав и голень. В случае бинтования коленного сустава и дистальных отделов бедра давление бинта должно быть значительно меньше, чем на голени. Чрезмерное затягивание бинта в проксимальных отделах конечности затрудняет венозный кровоток в подкожных венах, и возникает боль. Эластическая повязка увеличивает скорость кровотока в конечности, способствует развитию венозных коллатералей и предупреждает развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен.

Показанием к оперативному лечению острого тромбоза глубоких вен является острый подвздошно-бедренный или подвздошно-кавальный тромбоз у лиц в возрасте до 60-65 лет в первые 5-7 суток, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, наличии эмбологенного тромбоза, а также синей или белой флегмазии. При развитии острого тромбоза глубоких вен в ранний послеоперационный период от оперативного вмешательства обычно воздерживаются.

Важным и нерешенным вопросом является выбор метода лечения острого тромбоза глубоких вен, развившегося при варикозной болезни у беременных. На основании изучения современных мировых тенденций можно сделать вывод, что больные с острым подвздошно-бедренным тромбозом должны подвергаться радикальному оперативному лечению в первой половине беременности с последующей интенсивной консервативной терапией.

Дискуссионным остается вопрос о тактике и выборе метода лечения острого тромбоза в конце второго и третьего триместров беременности и в послеродовой период.

В настоящее время предполагается, что при остром тромбозе глубоких вен голени и подколенно-бедренном тромбозе необходимо проводить консервативное лечение по приведенной методике под постоянным наблюдением акушеров-гинекологов. При нарастании клинических явлений острого тромбоза целесообразно использовать длительную внутриартериальную регионарную инфузию путем канюлирования нижней надчревной артерии. Что касается выбора метода лечения острого венозного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента, то он, как правило, зависит от характера тромботического процесса и состояния регионарной венозной гемодинамики, длительности заболевания, течения беременности или родов, развившихся при этом осложнений, сопутствующих заболеваний и других обстоятельств. Исходя из этого, медики определили показания и противопоказания к комбинированному лечению острого подвздошно-бедренного тромбоза у беременных и родильниц.

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются:
  • Эмбологенный и флотирующий тромбоз.
  • Угроза развития гангрены конечности.
  • Переход тромба на нижнюю полую вену.
  • Возникновение тромботического процесса в конце третьего триместра беременности.

Для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии во время родов целесообразно производить тромбэктомию в сочетании с кесаревым сечением и комплексной консервативной терапией.

Относительные показания к оперативному лечению:
  • Правосторонняя локализация тромботического процесса в первые 5-6 суток.
  • Отсутствие клинического улучшения при консервативной терапии на протяжении 2-4 суток.
Противопоказания к операции:
  • Крайне тяжелое состояние больной, обусловленное течением беременности, патологией в родах или сопутствующими заболеваниями.
  • Тяжелая форма поздних токсикозов, кровотечение в родах, постгеморрагическая анемия, септическое состояние, перенесенное кесарево сечение, истощение.
  • Длительность заболевания более 6-7 суток.
  • Возникновение острого тромбоза на фоне посттромбофлебитического синдрома.

Важным является вопрос о том, кто должен проводить оперативное лечение больных с острым венозным тромбозом. Одни специалисты считают, что тромбэктомию следует выполнять в специализированных сосудистых отделениях, другие допускают возможность организации выездных бригад с проведением операции в общих хирургических отделениях. По-видимому, более рациональными являются госпитализация и выполнение оперативного вмешательства в специализированных отделениях, что позволяет произвести в послеоперационный период коррекцию показателей свертывающей системы крови под постоянным наблюдением специалистов.