Витилиго

Витилиго (синонимы: песь, лейкопатия, лейкодерма приоб­ретенная). Термин витилиго, применяемый в настоящее время, не совсем удачен. С латинского языка витилиго переводится как «порочная болезнь». Заболевание выделили как самостоятельное в 1842 г. Danielssen u Воеск, доказавшие, что витилиго не имеет ни­чего общего с проказой, с которой его всегда отождествляли.

Заболевание характеризуется прогрессирующим гипомеланозом кожи и волос, микроскопически характеризующимся отсутствием меланоцитов на пораженном участке.

Этиопатогенез депигментации при витилиго до конца не изучен. Главная роль в развитии патологического процесса в настоящее вре­мя отводится повышению активности клеточного иммунитета кожи. Предполагается роль нейроэндокринных нарушений; дисфункция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, половых желез; психическая травма; нарушение вегетативной нервной системы (преобладание симпатикотонии). Депигментацию кожи связывают с блокированием фермента тирозиназы. Играет роль определенная предрасположенность организма к заболеванию, лабильность кле­точного иммунитета, особенности психологического и вегетативно­го реагирования и др. которая заложена в природных свойствах конституционального типа пациента, может при определенных условиях передаваться по наследству. Однако нет оснований гово­рить о наследовании болезни, так как сцепления с тем или иным геном при витилиго не выявляется.

К внешним факторам, провоцирующим возникновение депиг- ментированных пятен, относят чрезмерное солнечное облучение, частое механическое и химическое травмирование. Необходимо от­метить, что под влиянием вышеуказанных и других факторов у лю­бого пациента может возникнуть депигментированное пятно на коже, но это еще не витилиго. Очаг может исчезнуть при этом само­произвольно, незаметно для больного, как это бывает при разреше­нии многих дерматозов. В собственно витилиго очаг превращается только у предрасположенных и особо чувствительных к своим кос­метическим недостаткам лиц с разбалансированными физиологи­ческими системами.

Возникающие белые пятна отрицательно влияют на психику па­циента, который со страхом ждет появления новых пятен. Психо­логические расстройства ведут к дисбалансу вегетативной нервной системы в сторону преобладания симпатического тонуса и сопрово­ждаются выделением и накоплением в коже нейромедиаторов- адреналина, норадреналина. Это, в свою очередь, повышает актив­ность клеточного иммунитета, что приводит к выбросу большого количества биологически активных веществ, оказывающих губи­тельное влияние на меланоциты. Выработка пигмента прекращает­ся, появляются новые очаги депигментации, усугубляющие психо­логические расстройства, и круг замыкается. Вышеуказанные из­менения позволяют отнести витилиго к психосоматическим заболеваниям кожи.

Клиника. Патологический процесс начинается с появления на неизмененной коже точечных пятен белого цвета, склонных к пе­риферическому росту в наиболее раздражаемых участках кожного покрова, в любом возрасте. Субъективных ощущений, как правило, не отмечается, лишь иногда наблюдается воспалительный валик по краю очага и легкий зуд. При распространенной форме витилиго в части случаев отмечается гиперпигментация оставшейся здоровой кожи. Самопроизвольная репигментация (обычно частичная и вре­менная) наблюдается в каждом третьем случае, преимущественно после умеренного солнечного облучения. Обычно пятна постепенно разрастаются, сливаются друг с другом, образуя обширные очаги, локализующихся на любых участках кожного покрова (чаще симме­трично на тыле кистей, в области запястий, предплечий, лица, шеи, половых органов). Волосы в очагах витилиго часто теряют окраску, ослабляется пото- и салоотделение.

Выделяют 4 клинические формы витилиго:

симметричная;

очаговая (чаще по ходу нервов);

тотальная;

невус Сеттона (невус с депигментацией вокруг).

Диагноз в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диф­ференциальный диагноз проводится с отрубевидным лишаем, псевдо­лейкодермой, болезнью белых пятен. Пациенты нуждаются в углу­бленном обследовании с целью установления нарушения функций нервной и эндокринной систем, наличия очагов хронической ин­фекции, глистной инвазии (особенно у детей) и т.д. с целью коррек­ции выявленных нарушений.

Лечение витилиго сложное. Положительный эффект от лечения в виде частичного и нестойкого восстановления пигментации состав­ляет 22-37%. Столь низкая результативность лечения витилиго, оче­видно, связана с тем, что многие дерматологи смотрят на болезнь, как на патологию пигментной системы и в лечении применяют методы и средства, способные в лучшем случае оказать стимулирующее вли­яние на пигментообразование. Решение проблемы в поиске новых, более эффективных средств терапии. Оказать действенную помощь при витилиго (как и при любом другом психосоматическом дермато­зе) возможно только путем проведения комплексных мероприятий, направленных на медицинскую и социальную реабилитацию.

Программа лечения больного витилиго должна включать в себя следующие мероприятия:

Устранение дисбаланса в физиологических системах (норма­лизация состояния клеточного иммунитета, вегетативного тонуса, психологического статуса).

Профилактика вредного воздействия факторов внешней среды (излишнее ультрафиолетовое облучение, патологическое воздей­ствие травматического и химического характера и др.).

Применение методов и средств, оказывающих стимулирующее воздействие на пигментообразование (фототерапия по щадящей ме­тодике и др.).

Применение средств декоративной косметики (для профилак­тики психологических расстройств).

В настоящее время накоплен достаточный опыт лечения больных витилиго с помощью фотосенсибилизирующих препаратов («Лама- дин», «Пувален», «Метоксален», «Аммоидин», «Мелоксин», «Оксо- рален», «Ксантоксин», «Бероксан», «Аммифурин», «Псоберан» и др.) в сочетании облучения ультрафиолетовыми лучами.

Имеющие место неудачи влечении витилиго при этом объясня­ются техническими погрешностями методики проведения фототе­рапии, которая на практике мало отличается от таковой при лечении больных псориазом. А ведь при псориазе и витилиго конечные па­тологические процессы в коже имеют совершенно противополож­ную направленность (пролиферация в первом случае и дегенера­ция — во втором). Жесткий режим фототерапии в случае витилиго усиливает дегенеративные изменения со всеми вытекающими по­следствиями (усиление депигментации, ожоги), что наблюдается при бесконтрольном солнечном облучении, при котором иногда наблюдаются случаи репигментации, происходящие за счет стиму­ляции не эпидермальных, а фолликулярных меланоцитов. Фототе­рапия в жестком режиме, проводимая длительно с целью поддержа­ния косметически приемлемого результата, приводит к дегенерации фолликулярных меланоцитов. В дальнейшем восстановить пигмен­тацию этих участков практически невозможно.

Разработанная щадящая методика фототерапии витилиго, несо­мненно, оказывает благотворное влияние на течение заболевания. Дозировка ультрафиолетового облучения при этом ориентирована на минимальную эритемную дозу, которая определяется перед началом лечения. Лечение показано при всех формах витилиго (за исключе­нием генерализованной) пациентам в возрасте от 3 до 60 лет. При ограниченных формах заболевания проводится локальное ультра­фиолетовое облучение. Противопоказания: общие для фототерапии.

Методика щадящей фототерапии:

Лечебные процедуры необходимо проводить в тех же параме­трах, что и при предварительном тестировании.

Следует облучать за один сеанс все очаги депигментации.

Сеансы облучения во избежание наложения фотодинамиче­ских эффектов в коже необходимо проводить через день, 3 раза в неделю.

Лечение лучше проводить курсами по 15 сеансов (т.е. 5 недель) с перерывом между курсами 10-12 дней. Дозировка облучения в начале каждого нового курса должна соответствовать достигнутой в конце предыдущего.

Облучаться целесообразно вечером, в одно и то же время. При облучении в дневное время необходимо соблюдать меры профилак­тики, направленные на исключение дополнительного солнечного облучения.

В процессе лечения необходимо строго придерживаться инди­видуальных лечебных дозировок (т.е. локальных МЭД). Увеличение разовой лечебной дозы в процессе лечения возможно не более чем на 20% от предыдущей дозы за одну процедуру, до получения эри- тематозной реакции.

При облучении очагов депигментации, расположенных на во­лосистых участках кожного покрова, волосы на них необходимо сбрить, дабы не экранировать пятна витилиго.

С целью уменьшения сроков лечения (за счет безопасного уве­личения мощности дозы) возможно применение антиоксидантов (а-токоферол, 50%, по 0,1—0,2 за 2 ч до облучения вместе с фото­сенсибилизаторами). Репигментация обычно возникает через 1—2 месяца от начала лечения.

Вероятность репигментации очагов не зависит от длительности заболевания и общей площади очагов депигментации, но сроки их закрытия всегда зависят от этих показателей, особенно от величины очагов. Множественные, но мелкие пятна всегда закрываются бы­стрее, чем единичные и крупные. Соответственно получение 25% репигментации обычно достигается через 6 месяцев, 50% — через год. Для полной репигментации, особенно крупных очагов, требу­ется несколько лет. Быстрее репигментация наступает на коже лица и шее, хуже — на коже кистей и стоп. В очагах с обесцвеченными волосами процесс репигментации значительно медленнее, чем в очагах с окрашенными волосами. В процессе репигментации опре­деляется определенная этапность. Прекращение появления новых пятен или увеличения старых является показателем стабилизации процесса. Появление очагов репигментации — главный показатель положительного эффекта в лечении. Характер репигментации при этом может быть в виде вкрапления пигмента, по всей поверхности очага, по его краю, а также смешанным.

Рекомендовано лечение больных витилиго препаратами меди. Внутрь назначают 0,1—0,5% раствор сульфата меди по 10—15 капель 3 раза в сутки после еды в течение одного месяца. Одновременно больным назначают внутрь метионин по 0,5 г три раза в сутки, ви­тамины В. В2. С, препараты железа. У части пациентов отмечается эффект от лечения допегитом по 0,25 г два раза в сутки в течение 20 дней с одновременным назначением настойки элеутерококка по 20 капель 2 раза в день утром и в обед за 30 мин до еды.

При ограниченных очагах витилиго в ряде случаев наблюдается эффект от замораживания их хлорэтилом с последующим (через 30 минут) облучением эритемными дозами ультрафиолетовых лучей.

Отмечен терапевтический эффект от применения лазеротера­пии. Больным с ограниченными формами витилиго проводят низ­кочастотное лазерное излучение с длиной волны 632 нм мощно­стью 30 мВт/см1, экспозиция — 5—7 мин на каждый депигменти- рованный очаг. В качестве фотосенсибилизаторов при этом применяют бриллиантовый зеленый или метиленовый синий, ко­торый наносят на депигментированные участки непосредственно перед облучением. Облучение осуществляют с расстояния одного метра. Курс лечения состоит из 30-35 процедур, проводимых еже­дневно. Для достижения эффекта необходимо 2—3 курса с интер­валами 3-4 недели.

Способствует репигментации наружное лечение мелагенином (Куба), представляющим собой 50% спиртовой раствор экстракта плаценты, с одновременным облучением очагов поражения ультра­фиолетовыми или инфракрасными лучами. Мелагенин применяют в виде смазываний очагов депигментации 3 раза в день: утром в 7.00, днем в 14.00 (с последующим облучением) и вечером в 21.00. Курс лечения составляет в среднем 11-13 дней. Перерыв между курса­ми — 1 У2 —2 месяца. Всего 1—5 курсов.

Применение средств декоративной косметики является важной составляющей комплексного лечения больных витилиго, а в неко­торых случаях (резистентные к лечению формы) — основой, по­зволяющей пациенту успешно решать возникающие проблемы, чаще психологического порядка. Как правило, дерматологи пред­лагают больным для маскировки очагов депигментации окрашиваю­щие средства, а на окружающие участки кожи — отбеливающие. Косметологи же чаще рекомендуют различные средства макияжа. Практика, однако, показывает, что такой однообразный подход мало эффективен. Практически невозможно нанести равномерно ни один краситель и тем самым добиться идеального выравнивания. Никакой, даже самый толстый слой косметики не в состоянии за­маскировать депигментированные пятна, ибо контраст между ними и загорелой здоровой кожей весьма велик.

В этом случае целесообразен двухэтапный комплексный подход, при котором проводится предварительное окрашивание очагов де­пигментации разнообразными красителями с последующим макия­жем. Первый этап используется для достижения цвета, близкого по интенсивности к здоровой коже, второй — для окончательного вы­равнивания разницы окраски. Окрашивание кожи проводится раз­личными красящими веществами, которые адсорбируются роговым слоем эпидермиса и вызывают коричневатое окрашивание кожи. К ним относятся:

медикаментозные химикаты — слабые растворы марганцово­кислого калия, азотно-кислого серебра, настойка йода;

бытовые растительные красители:

хна, басма (используемые обычно для окраски волос);

морилка для дерева;

свежий сок зеленой кожуры грецкого ореха;

крепко заваренный чай.

Достоинства данных средств заключаются в их доступности, де­шевизне, безвредности (особенно средств растительного происхо­ждения). Препараты легко наносятся на значительные поверхности, позволяют получить окраску любой интенсивности с удовлетвори­тельным маскирующим эффектом. К недостаткам относится не­равномерность окраски и нестойкость получаемого результата, на которое влияют мытье, потение и т.д. Кроме того, лекарственные химикалии пересушивают кожу и могут вызвать аллергические ре­акции. Более стойкий эффект дает дигидрооксиацетон. Препараты на его основе вызывают на коже слабо-коричневое окрашивание, которое держится 5-10 дней, в зависимости от локализации. Глав­ным недостатком является то, что окраска появляется через 2—3 ч и более, что затрудняет контроль ее интенсивности, и нет гарантии равномерного окрашивания. Для окончательного выравнивания окраски кожи показаны разнообразные средства декоративной кос­метики. Для маскировки очагов депигментации применяют тональ­ные жидкие пудры («Рашель», «Южная» и др.), а также кремы («Дер- макол», «Балет», «Тонак» и др.). С этой целью оправдано примене­ние фотозащитных средств (крем «Фогем», аэрозольный препарат «Фенкортрзоль» и др.). С успехом возможно применение компакт­ной и мозаичной солнечной пудры «Кувранс». Декоративная кос­метика наносится ежедневно поверх окрашивающих средств. В по­следнее время на рынке появилась декоративная косметика «Дер- мабленд», некоторые препараты которой, позволяют маскировать депигментированные пятна без предварительного прокрашивания. Эффект наружного декорирования от нескольких часов до недели (в зависимости от применяемых средств).

Более стойкий эффект можно получить от применения перма­нентного макияжа (татуажа), который применяется для маскировки стойких очагов депигментации небольших размеров. Из недостатков татуажа следует отметить, что, получаемая окраска кожи постепен­но уменьшается (в течение месяца примерно вдвое), что требует дополнительной манипуляции. В некоторых случаях наблюдается полное отторжение красителя, особенно у пациентов 1(0) группы крови или Rh-фактором. В случае увеличения очагов депигмента­ции возникает необходимость в докрашивании, т.е. как бы «догнать уплывающую здоровую кожу», что очень сложно в косметически приемлемом плане. Из применяемых при татуаже красителей наи­более предпочтительны минеральные пигменты, как наиболее ста­бильные.