Рак молочной железы

Это самая частая форма злокачественных опухолей у женщин, составляющая около 19% от всех злокачественных опухолей и занимающая второе место после опухолей легкого как причина смерти от рака. Вероятность возникновения рака увеличивается с возрастом прямо пропорционально, примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. Наибольшая смертность от него обычно в возрасте 40-50 лет. Раком молочной железы ежегодно в мире заболевают около 1 миллиона женщин. Наиболее высокие показатели заболеваемости женщин раком молочной железы отмечены в мегаполисах.

У мужчин рак грудной железы наблюдается весьма редко.

Факторы риска: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще); семейный анамнез, свидетельствующий о раке молочной железы у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6 раз чаще); фиброзно-кистозная мастопатия (в 3-5 раз чаще).

В развитии рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. в основном повторные дисгормональные гиперплазии с образованием очагов фиброзно-кистозной мастопатии (фиброаденоматоза). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служат ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленных сопутствующими заболеваниями яичников. повторными абортами. неправильным кормлением ребенка и т. п. Риск увеличивается с увеличением размера железы. Некоторое значение в развитии рака молочной железы могут иметь анатомо-эмбриологические отклонения - наличие дополнительных долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли - фиброаденомы молочной железы. Все эти образования, независимо от их склонности к злокачественному превращению, подлежат удалению. ибо иногда их трудно с достаточной уверенностью отличить от начинающегося рака.

По гистологическому строению раки молочных желез чаще относят к аденокарциномам или солидному раку с множеством переходных форм. Различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами.

Следует отметить, что, кроме раковых опухолей, в молочных железах крайне редко (всего в 1 % случаев) могут возникать и неэпителиальные злокачественные опухоли - саркомы, в диагностике и лечении которых нет принципиальных отличий от рака.

Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц (Состояние эстрогеновых рецепторов). Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни. ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в постменопаузе (после наступления климакса). Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц. ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у больных в пременопаузе (до наступления климакса). Состояние эстрогеновых рецепторов влияет на выбор тактики лечения.

Локализация раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая, так и левая железа; примерно в 2,5% наблюдают двусторонние раки молочных желез. Узел во второй железе может явиться как метастазом, так и второй самостоятельной опухолью.

В самой молочной железе чаще всего (примерло у 1/2 больных) опухоли возникают в верхне-наружном квадранте, иногда у самого края ее на границе с подмышечной впадиной.

По внешнему виду рак молочной железы может представляться небольшой, очень плотной хрящеподобной опухолью без четких границ, или как узел мягковатой или тестоватой консистенции округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигающий значительных размеров (5-10 см), или, наконец, в виде неясного уплотнения без четких границ.

Местное распространение рака молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста. Один из типичных симптомов рака - фиксация, морщинистость и втяжение кожи над опухолью с переходом в более поздних стадиях в ограниченный лимфостаз (симптом "апельсинной корки") и в изъязвление. Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и мышцами.

Клиническая картина рака молочной железы характеризуется в первую очередь появлением опухолевого узла или уплотнения в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положения железы - она вместе с соском подтянута вверх либо отечна и опущена книзу. Над местом расположения опухоли отмечается уплощение или лункообразнос втяжение кожи, иногда симптом апельсинной корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы рака молочной железы - уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком: они могут отсутствовать при раке и в то же время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Помимо обычной клинической картины рака молочной железы, выделяют особые ее формы: маститоподобная форма, рожистоподобная форма, панцирный рак и рак Пэджета.

Маститоподобный рак отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряжена, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин, особенно на фоне перенесенных родов, нередко влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже железы, иногда распространяющейся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом температуры. Эта форма может быть принята за обычное рожистое воспаление с соответствующим назначением различных физиотерапевтических процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

Третья форма - панцирный рак возникает вследствие раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, охватывающий половину, а иногда и всю грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественное.

Особую форму плоскостного поражения соска и ареолы представляет рак Пэджета. В начальных стадиях появляются шелушение и мокнутие соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением лимфатических узлов. Рак Пэджета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

В целом течение рака молочной железы зависит от многих факторов и в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, рано давая отдаленные метастазы. В то же время у старых женщин рак молочной железы может существовать по 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Для распознавания рака молочной железы проводят тщательный осмотр и ощупьгвание больной. Вначале ее обследуют стоя с опущенными, а затем поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию повторяют в горизонтальном положении больной на кушетке. При этом стремятся выявить все типичные симптомы рака: наличие опухоли, ее плотность, нечеткость границ, спаяние с кожей, асимметрию молочных желез, втяжение соска и пр. Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаза, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазов в печень область ее также должна быть ощупана. Обязательным компонентом обследования является рентгеноскопия легких. При центральном или медиальном расположении опухоли иногда проводят чрезгрудинную флебографию для выявления метастазов в цепочку парастернальных лимфатических узлов.

В тех случаях, когда симптомы рака молочной железы достаточно четко выражены, диагноз не представляет трудностей. Однако в начальных стадиях, при малых размерах, глубоком расположении опухоли и отсутствии определяемых метастазов распознавание злокачественной природы опухоли требует дополнительного обследования. В этих целях используют рентгенографию молочной железы (бесконтрастная маммаграфия), а также пункцию опухоли с цитологическим исследованием. Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз. В биоптате так же определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецепторпозитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.

В других случаях прибегают к биопсии, иссекая опухоль вместе с окружающей тканью железы (так называемая секторальная резекция молочной железы ) со срочным гистологическим исследованием. При подтверждении рака операцию тут же расширяют до радикальной. Если на первом этапе лечения планируют лучевую терапию независимо от степени уверенности, клинический диагноз должен быть подтвержден цитологическим заключением. УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

Для уточнения степени распространения болезни ко времени установления диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), ультразвуковое исследование печени, рентгенографию легких и т. д.

При раке молочной железы в начальных стадиях, когда опухоль малого размера и метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, применяют чисто хирургическое лечение в виде типичной радикальной мастзктомии.

При опухолях, превышающих 5 см в диаметре, с выраженными кожными симптомами и инфильтрацией окружающей ткани молочной железы и при наличии пальпируемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах проводят комбинированное лечение. В первом этапе - дистанционная гамма-терапия на область молочной железы и все зоны регионарного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную и парастернальную области), во втором - хирургическое вмешательство. Считается, что какой-либо специальной предоперационной подготовки или послеоперационного ведения эти вмешательства не требуют. Необходимо лишь контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, а также следить за выполнением больными рекомендуемой им лечебной гимнастики для разработки движений руки на стороне операции. Иной подход применяется в Системе "ОНКОНЕТ". предусматривающей предоперационную подготовку. что позволяет максимально снизить риск постоперационного метастазирования и возникновения рецидивов в зоне рубца.

При распространенных раках молочной железы, как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением, а в ряде случаев и с гормоно-химиотерапией.

Гормонотерапия рака молочной железы включает двустороннюю овариэктомию (или лучевое выключение функции яичников), андрогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников. Начатую гормонотерапию нельзя обрывать; курс ее должен длиться по многу месяцев и даже лет. Лишь в случаях очень длительного применения гормональных, препаратов или развития симптомов их побочного действия могут быть уменьшены дозировки и увеличены интервалы между приемом лекарств, но ни в коем случае не прекращено лечение.

К химио- и гормонотерапии широко прибегают при появлении отдаленных метастазов у больных, ранее перенесших хирургическое или комбинированное лечение. Кроме того, при локализации метастазов в костях общее лечение дополняют местным облучением метастаза, что позволяет в значительном проценте случаев получить временное улучшение (ремиссию) и продлить жизнь больной. Следует также упомянуть о паллиативных операциях при раке молочной железы - простой ее ампутации, выполняемой у больных с множественными метастазами при наличии распада и изъязвления опухоли. Такая операция не рассчитана на спасение жизни, но избавляет больную от тягостных субъективных ощущений, связанных с чисто бытовыми и социальными моментами.

При распространенных раках молочной железы или наличии отдаленных метастазов у старых женщин с длительностью менопаузы более б лет, помимо химиотерапии, применяют лечение женскими половыми гормонами - эстрогенами.

Рецидивы рака молочной железы возникают в зоне рубца на грудной стенке нечасто и требуют как местного лечения лучевыми методами (наружное облучение или внутритканевое введение радиоактивного коллоидного золота), так и общей гормоно-химиотерапии.

Для своевременного выявления рецидивов необходимо динамическое наблюдение за больными после радикального лечения. Для этого проводятся врачебные осмотры каждые 3-4 мес, ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография грудной клетки и обследование печени. Самим больным необходимо проводить ежемесячный самостоятельный осмотр.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей, что проявляется вначале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающими стойкий мучительный характер.

Прогноз

При раке молочной железы предсказание зависит от стадии процесса, быстроты его течения и возраста больных. В запущенных стадиях продолжительность жизни составляет 2-3 года. Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии составляет 90%, при местнораспространенном раке - 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

Смертность от рака молочной железы в последние годы снижается. Это является результатом ранней диагностики и улучшения методов лечения.

Профилактика

Профилактика рака молочной железы заключается прежде всего в своевременном избавлении больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологического ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов. В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования (см. страничку "Самообсделование молочной железы" ) и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет. Маммография рекомендуется 1 раз в 2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год - после 50 лет. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с возможно раннего возраста.