Диагностика патологии лимфатических узлов. страница 3

Увеличение объема лимфатических узлов является очевидным макроскопическим признаком его гиперплазии и основным показанием к удалению лимфатического узла для морфологического исследования.

Учитывая, что чаще всего на гистологическое исследование поступают длительно существующие увеличенные лимфоузлы – наиболее часто в практике патологоанатома встречаются персистирующие доброкачественнные реактивные гиперплазии лимфатических узлов (ПДРГ). Необходимость выделения группы ПДРГ продиктованы и тем обстоятельством, что при их обнаружении возникают немалые трудности в проведении индивидуальной диагностики с лимфомами. По морфологическим проявлениям выделяют несколько форм ПДРГ лимфоузлов.

Рабочая морфологическая классификация ПДРГ:

· Персистирующая фолликулярная гиперплазия (ПФГ).

· Персистирующая паракортикальная гиперплазия.

· Персистирующая диффузная лимфоидная гиперплазия.

· Персистирующая  гиперплазия гистиоцитов синуса.

ПФГ – наиболее частая форма доброкачественной реактивной гиперплазии. Она характеризуется появлением большого количества фолликулов. Фолликулы, возникающие в лимфатических узлах, могут иметь различные варианты строения.

Варианты ПФГ:

1. С преобладанием фолликулов со светлыми центрами – гистологически обнаруживается большое количество фолликулов со светлыми центрами, которые, располагаясь в несколько рядов, находятся преимущественно в корковом веществе, но нередко встречаются в паракортикальной зоне. Паракортикальная зона различима, но не отчетливо вследствие увеличения мозговых тяжей, тянущихся непосредственно от фолликулов, являясь как бы их продолжением. Фолликулы крупные, центры большие (больше площади поля зрения 40х7). Очертания светлых центров округлые, но при слиянии могут иметь гантелевидную форму. Клеточный состав центров непостоянен. Могут встречаться развивающиеся центры, достигшие расцвета и угасающие светлые центры.  В развивающихся светлых центрах преобладают большие лимфоидные клетки (центробласты), иммунобласты, много митозов, встречаются макрофаги. В стадии расцвета в светлом центре большое количество центроцитов, центробластов, иммунобластов, много макрофагов, малые лимфоциты, ретикулярные клетки, единичные плазмоциты. В угасающих светлых центрах преобладают малые клетки с расщепленными ядрами, единичные макрофаги, мало митозов. Обилие макрофагов в фолликулах и в окружающей их лимфоидной ткани создает так называемую картину «звездного неба». Вокруг светлых центров определяется широкий и четко отграниченный от фолликула мантийный слой, состоящий из малых лимфоцитов.

Доброкачественная реактивная форлликулярная гиперплазия со светлыми центрами может возникать при многих патологических состояниях организма (ВИЧ-инфенкция, сифилис, ревматоидный артрит). Или она развивается  вместе со злокачественными лимфомами на ранних стадиях их развития, что определяет постоянное наблюдение за такими больными.

2. С появлением Т-клеточных фолликулов – такие фолликулы, как правило, располагаются в паракортикальной зоне вокруг или рядом с венулами. Появление Т-клеточных фолликулов отражает высокое напряжение клеточного иммунитета.

3. С появлением фолликулов с макрофагальным преобладанием – при этом варианте наряду с фолликулами с центрами размножения выявляются нелимфоидноклеточные фолликулы, представленные макрофагами. Появление таких фолликулов связано с обработкой трудно утилизируемого материала.

4. С интрафолликулярной эпителиоидноклеточной трансформацией .  Образуются фолликулы с эпителиоидноклеточными центрами небольших размеров. Появляются такие фолликулы при хронических инфекциях, в том числе и вирусных, при длительном воздействии антигена, который трудно обрабатывается клетками системы мононуклеарных фагоцитов  в  центрах фолликулов.

5. С интрафолликулярными депозитами. Иногда в некоторых фолликулах при ПФГ обнаруживаются полоски и глыбки гиалиновоподобной массы. Эти массы могут откладываться по ходу ретикулиновых волокон, и даже появиться в мякотных тяжах. Часто такие массы откладываются при хроническом раздражении лимфоузлов антигенами, поступающими из очагов хронического воспаления, при злокачественных опухолях, а иногда без ясных причин. От интрафолликулярных отложений гомогенных масс следует отличать некрозы центров фолликулов, которые возникают при тяжелых интоксикациях организма (кокковые инфекции, дифтерия).

6. С появлением прогрессивно трансформирующегося фолликула. Этот вариант проявляется развитием очень крупных фолликулов. Их нужно отличать от нодулярной формы ЛГМ с лимфоцитарным преобладанием по отсутствию диагностических клеток Березовского – Штернберга, а также по наличию светлых центров в ткани лимфатического узла.

7. С формированием фолликулов   аттенуированного  типа (ослабленного). При этом варианте формируются крупные темные фолликулы без светлых центров, превышающие площадь поля зрения (40х7) в полтора раза. Состоят эти фолликулы из пролимфоцитов и малых лимфоцитов, митозы встречаются редко, мантийный слой вокруг фолликулов не определяется. Образование фолликулов аттенуированного  типа связано с ослабленной реактивностью организма, когда на антигенное воздействие фолликулы гипертрофируются, а формирование центров размножения задерживается (вирусные инфекции у детей).

8. Иногда фолликулы при ПФГ обнаруживаются также в мякотных тяжах в мозговом веществе. Мякотные тяжи при этом утолщены, в них находятся крупные и мелкие фолликулы, в том числе, со светлыми центрами и мантийным слоем.

Персистирующие реактивные гиперплазии часто проявляются диффузной лимфоидной гиперплазией и гиперплазией гистиоцитов синусов.

Персистирующая диффузная лимфоидная гиперплазия может проявляться следующими вариантами:

1. Преимущественно пролиферацией клеток лимфоидного ряда. Ткань лимфатического узла представлялась в таких случаях как бы однородной и очень походила на опухолевую. В отличие от опухоли,  на серийных срезах можно обнаружить темные фолликулы. Отсутствие диффузной инфильтрации лимфоидными клетками капсулы, а также окружающей жировой клетчатки, подтверждает доброкачественность гиперплазии.

2. Преимущественной пролиферацией клеток лимфоидного ряда с увеличением  среди них клеток типа гистиоцитов-макрофагов. Такой процесс называют лимфогистиоцитарной гиперплазией, которую нужно отличать от лимфогранулематоза, ориентируясь, в основном, на наличие диагностических клеток.

3. Плазмоцитарная гиперплазия выражается в появлении большого количества зрелых и незрелых плазматических клеток и называется плзматизацицией лимфатического узла. Плазмоциты чаще всего располагаются в мякотных тяжах, среди которых образуются русселевские тельца. Плазматизация лимфатических узлов может наблюдаться при системной красной волчанке, при ВИЧ-инфекции, сифилисе, при сепсисе, при ревматоидном артрите, при циррозах печени, хроническом полиартрите, сывороточной болезни и других заболеваниях.