Травма грудного и поясничного отделов позвоночника без осложнений

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника

без осложнений

Национальные клинические рекомендации

АННОТАЦИЯ

Национальные клинические рекомендации описывают технологию лечения пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков, включая предоперационное обследование, планирование и технику выполнения оперативных вмешательств, послеоперационную реабилитацию и обсуждение получаемых результатов.

Клинические рекомендации предназначены травматологам-ортопедам, нейрохирургам для использования в условиях специализированного травматолого-ортопедического или нейрохирургического отделения стационаров медицинских организаций, занимающихся лечением пострадавших с травмой позвоночника.

Требования к квалификации персонала: высшая квалификационная категория, стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в количестве не менее 72 часов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 6

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 9

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 10

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 11

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 11

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 12

Алгоритм лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 12

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ 26

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 26

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 28

ПРИЛОЖЕНИЯ 30

ВВЕДЕНИЕ

Грудной и поясничный отделы позвоночника являются наиболее часто травмируемыми отделами позвоночного столба (McEvoy R.D. Bradford D.S. 1985; Denis F. 1983).

По данным эпидемиологического исследования Donchin M. (1993) в США в 1976г травма позвоночника составила 233 на 1 миллион населения. По данным этого же автора, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 миллион жителей. При эпидемиологическом исследовании Hu R. c соавт. (1996) в Канаде ежегодная заболеваемость по поводу переломов позвоночника составила 64 на 100000 населения. Эти цифры включают все переломы позвоночника, включая и остеопоротические. При анализе заболеваемости по возрасту выяснилось, что в возрасте 19-28 лет этот показатель составил 88 на 100000 населения. По данным Рериха В.В. (2009), неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города (Новосибирск) составила 31,7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста.

При этом наиболее часто, более 90% всех повреждений позвоночника, происходит в области грудопоясничного перехода (Mick C.A. et al. 1993). поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом (Дулаев А.К. 2003; Корнилов Н.В. Усиков В.Д. 2000), что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме (Gertzbein S.D. 1992).

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте (Yi L. et al. 2006), вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы (Price C. 1994). По данным Reinhold M. et al. (2009) количество пострадавших в транспортных происшествиях и пострадавших при падениях составляет 27,1% и 15,8% соответственно, при этом 68,8% от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода (Исламов С.А. 1999; Тома А.И. 1998).

В настоящее время хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника нашли широкое применение в хирургии травматических повреждений позвоночника. Вид и объем медицинской помощи таким пострадавшим, включая показания к применению, сроки выполнения, обоснованность конкретных методов лечения, целиком определяется на основе точной диагностики вида повреждений (Пардаев С.Н. 2000; Раднаев Э.Б. 2004; Рамих Э.А. 2004; Yi L. et al. 2006).

Основными задачами при хирургическом лечении пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника является устранение всех видов посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность вовлеченных позвоночных сегментов на весь период консолидации перелома или формирования костных блоков (Раткин И.К. 2008; Макаревич С.В. 2002; Зарецкий С.В. 2000; Devilee R. et al. 1995).

Адекватное и биомеханически обоснованное лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника возможно только при их своевременной дифференциации в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth F. 1970;. Цивьяна Я.Л. 1971; Denis F. 1983; Magerl F. et al. 1994), систематизирующими повреждения по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента) признакам.

Большая часть повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных, осложненных повреждением либо компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения. Тем не менее, по-прежнему нет однозначного выделения клинических форм повреждений позвоночника, при которых показано оперативное лечение, равно как и не существует единого подхода к определению показаний, срокам проведения и способам хирургического лечения для конкретных видов травмы (Mumford J. et al. 1993).

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в классификации Magerl F. et al. (1994), которую широко применяют последнее десятилетие (табл. 1 в приложении).

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями (Harris M.B. et al. 2009; Рамих Э.А. Атаманенко М. Т. 2003). Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника (Дулаев А.К. 2007; Рахматиллаев Ш.Н. и соавт. 2006; Афаунов А.А. 2005).

Дифференциация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по Magerl предопределяет для каждого из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода. На данный момент вертебрологи располагают в своем арсенале самыми разнообразными методами, среди которых есть как консервативные, так и оперативные, но показания к применению которых по-прежнему является предметом дискуссии (Балахтин Ю.А. 2004; Макаревич С.В. 2002; Костив Е.П. 2000; Costa F. et al. 2009; Munford J. et al. 1993).

Консервативные методы требуют наличия определенных показаний (стабильность повреждения и отсутствие неврологического дефицита), но в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов (Пардаев С.Н. 2000; Исламов С.А. 1999; Harris M.B. et al. 2009; Glaser J.A. Estes W.J. 1998). Преимущества оперативного лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, значительно меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, уменьшении количества осложнений, сокращении сроков нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет осуществить быстрый перевод пациента на амбулаторно-реабилитационный этап (Фомичев Н.Г. Садовой М.А. 2004; Pascual-Garvi J.M. et al. 2005).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций в конечном счёте состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.

Классификация

F. Magerl и соавт. (табл. 1 в приложении) наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм. Эта система составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей М.Е. Muller и соавт.

Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А возникают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), оскольчатые переломы (А2) и стабильные и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника включает сбор жалоб, анамнеза, общее и ортопедическое клиническое исследование, методы дополнительного исследования.

Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения на соответствующем уровне позвоночника, однако не следует забывать, что пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области, а при наличии множественной и сочетанной травмы указаний на болезненность грудного и поясничного отделов позвоночника может и не быть. При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с проведением неотложных противошоковых мероприятий.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований при выявленных клинических признаках повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника включает рентгенологическое обследование (спондилограммы в переднезадней, боковой и специальных проекциях), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) поврежденного отдела позвоночника (в идеале – всего позвоночного столба), магнитно-резонансную томографию (МРТ) поврежденного сегмента позвоночника, при необходимости – денситометрия.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвонков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительную потерю передней и задней высоты позвонка, степень клиновидности позвонка, расширение межпедикулярного пространства на уровне повреждения.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне повреждения, но, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. При наличии смещенных в позвоночный канал фрагментов тела позвонка величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб кости позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

На основании оценки морфологических изменений поврежденных грудных и поясничных позвонков на основании современных классификаций составляют суждение о предполагаемом механизме травмы, степени повреждения позвонка, стабильности повреждения. Адекватная оценка повреждения позволяет прогностически верно избрать метод лечения повреждения позвоночника.

Острые повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника следует отличать от посттравматических деформаций позвонков и секундарных поражений позвоночника, в том числе сопровождающихся патологическими переломами.

Для дифференциального диагноза острого повреждения позвоночника и посттравматической деформации позвонка можно использовать рентгенографию соответствующего отдела позвоночника в боковой проекции горизонтальным лучом в положении разгибания (например, на валике) и МСКТ. На рентгенограмме, проведенной по данной методике, следует определить степень коррекции посттравматической деформации высоты тела позвонка. Исправление высоты тела позвонка может служить признаком острого нестабильного повреждения. На МСКТ также можно определить признаки свежего повреждения (зоны суперпозиции фрагментов, дефект кости тела позвонка, повреждения задних структур) или признаки консолидации позвонка.

При подозрении на возникновение патологического перелома на фоне его секундарных изменений следует использовать методы МСКТ и МРТ соответствующих отделов позвоночника. При томографическом исследовании патологический перелом позвонка отличает от острой травмы наличие очагов остеолизиса, изменения структуры кости, выявление мягкотканого компонента новообразования.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ