Лечение рака молочной железы

Рак молочной железы

развивается часто, приблизительно у 1 из 10 женщин. Факторы риска: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет (заболевае­мость в 3 раза чаще); семейный анамнез, свидетельствую­щий о раке молочной железы у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6 раз чаще); фиброзно-кистозная мастопатия (в 3—5 раз чаще). Ранний диагноз рака мо­лочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лече­нии локализованной формы I — II стадии составляет 90%, при местно-распространенном раке — 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдален­ных метастазов.

В диагностике рака молочной железы

рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования (4 раза в год) и врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет (1 раз в гон). Маммография рекомендуется 1 раз в 2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год — после 50 лет. При обнаружении в молочной железе плотной опухоли без четких границ диагноз дол­жен быть уточнен немедленно (пункционная биопсия с цитологическим анализом, биопсия с гистологическим анализом). Метод динамического клинического наблю­дения вместо уточняющих диагностических процедур не следует использовать.

Чаще в молочных железах обнаруживают доброкачественные образования (диффузная и узловая мастопа­тия, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома). Раз­витие рака молочной железы из доброкачественных об­разований — нечастая ситуация (например, из фибро­аденомы — 1—1,5%), в то же время ошибочная так­тика при дифференцировании от рака молочной железы нередко встречается в практике. При диффузной масто­патии обнаруживают диффузное уплотнение и болез­ненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска. При узловой мастопатии опреде­ляются одиночные или множественные уплотнения раз­личных размеров с нечеткими контурами, не связанные с кожей. Фиброаденомы могут быть представлены плот­ными, округлыми, бугристыми одиночными или множественными различного размера опухолевыми узлами. Листовидные фиброаденомы характеризуются быстрым ростом и достигают больших размеров в короткие сроки. Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянис­тыми выделениями из соска. Диагноз уточняют при ци­тологическом анализе и внутрипротоковой контрастной маммографии. Кисты молочной железы имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

Симптомы рака молочной железы

Рак молочной железы проявляется развитием ограниченно подвижной, плотной опухоли с незначительным втяжением кожи над ней. В поздних стадиях болезни эти симптомы более выражены, появляются втяжение соска, инфильтрация и изъязвление кожи, отечность молочной железы в зоне расположе­ния опухоли. Кроме такого наиболее типичного разви­тия рака молочной железы, наблюдаются другие кли­нические варианты. Отечно- инфильтративная форма ха­рактеризуется увеличением молочной железы за счет резко выраженного отека и инфильтрации, кожа уплот­нена и гиперемирована, опухолевый узел может не определяться при пальпации и маммографии (первично-отечно-инфильтративная форма) или быть относи­тельно небольшого размера (вторично-отечно-инфильтративная форма). Как вариант этой формы рака молоч­ной железы иногда развивается маститоподобный или рожистоподобный рак, проявляющийся яркой гиперемией кожи, повышением температуры и быстрым тече­нием болезни. Наоборот, рак типа Педжета, возникаю­щий из эпителия крупных протоков вблизи соска, отли­чается медленным развитием. Сначала появляется утол­щение, втяжение и изъязвление соска, затем в толще мо­лочной железы формируется плотный опухолевый узел.

Классификация рака молочной железы

рака молочной железы производится в соответствии с системой ТNМ. В основе классифика­ции — размер опухоли в молочной железе и локализа­ция метастазов. Метастазирует рак молочной железы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы и ткани. При локализации рака в наружных квад­рантах вовлекаются прежде всего подмышечные лим­фатические узлы, во внутренних квадрантах — загрудинные и подключичные. Возможно вовлечение над­ключичных и подмышечных узлов с противоположной стороны. Увеличение лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение. Возможно их увеличение как проявление гиперплазии. Факт опу­холевого поражения лимфатических узлов и число вовлеченных узлов устанавливают при морфологическом исследовании после операции. Отдаленные ме­тастазы рака молочной железы возникают в костях, лег­ких, печени, коже грудной стенки, головном мозге и т. д. Для уточнения степени распространения болез­ни ко времени установления диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), ультразвуковое исследование печени, рентгенографию легких и т. д.

Важное значение для характеристики рака молочной железы имеет определение содержания рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) в опухоли, которое производится при удалении опухоли или путем биопсии. Опухоль считается зависимой от эндокрин­ных влияний при содержании РЭ и/или РП — 10 фмоль/мг белка. Содержание рецепторов гормонов в первичной опухоли и метастазах существенно не различается. Поэтому заключение об эндокринной Зависи­мости опухоли, сделанное на первых этапах болезни, может быть учтено при определении лечебной тактики в период развития метастазов.

Лечение рака молочной железы

При раке молочной железы I—II стадии оптимальным методом лечения является хирургический — радикальная мастэктомия или секторальная резекция с удалением регионарных лимфатических узлов. После операции по поводу раннего рака молоч­ной железы дополнительного лечения не назначают. При пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию. При III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции — адъювант­ную лекарственную терапию.

Адъювантную химиотерапию начинают через 2—3 нед после операции. Наиболее часто используют режим ЦМФ (циклофосфан — 100 мг/м2 перорально, 1—14-й дни в сочетании с метотрексатом — 40 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни и 5-фторурацилом — 500 мг/м3 в/в, 1-й и 8-й дни; интервалы между курсами — 2—3 нед, число курсов — 6). При высоком содержании РЭ и/или РП в период менопаузы дополнительно дают тамоксифен (20 мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производят овариэктомию, за­тем используют тамоксифен (20 мг) или преднизолон (10 мг) длительно. При менопаузе более 10 лет и высо­ком уровне РЭ адъювантная терапия может проводить­ся только тамоксифеном.

Предоперационную терапию проводят при местнораспространенном раке молочной железы. Эффективны режим ЦМФ или различные комбинации с включением адриамицина, одновременно может быть назначена лучевая терапия (курсовая доза 40 Гр). При высоком уровне РЭ, РП применяют тамоксифен, выключение функции яичников. Операцию проводят через 2—3 нед после окончания лучевой терапий.

При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственная терапия. Режимы химиотерапии должны включать адриамицин:

1) адриамицин (20 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20 мг/м2 в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500 мг/м2 в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400 мг/м3 в/в 15-й день);

2) адриамицин (40 мг/м2 в/в, 1-й день) в сочетании с циклофосфаном (600 мг/м2 в/в, 1-й день);

3) адриа­мицин (30 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фтору­рацилом (500 мг/м2, 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100 мг/м2 перорально, 1—14-й дни);

4) адриамицин (60 мг/м2, в/в, 1-й день) и винкристин (1,2 мг/м2, 1-й и 8-й дни). Курсы лечения проводят каждые 4 нед. Чет­ких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеется.

При резистентности к ЦМФ и адриамицину частичная регрессия может быть получена при использовании, митомицина С, цисплатина, винбластина. Самостоятельное значение имеет применение тиофосфамида (20 мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. Чаще тиофосфамид вводят в полость плевры (30—50 мг) после удаления экссудата.

Тамоксифен занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы. Назначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20 мг/сут длительно. При недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение, аминоглютетемида (ориметена) — 500 мг/сут с кортизона аце­татом — 50 мг/сут ежедневно длительно. Сохраняют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионат - 100 мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон — 3 раза в месяц). При высоком уровне РЭ лекарственная терапия может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами.

Лучевую терапию применяют при метастазах в кости, головной мозг, кожу, а также при первичной опухоли в случаях диссеминированной формы заболевания.