Лечение рака молочной железы при карциноме in situ

Лечение планируется при участии нескольких специалистов: хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости в состав комиссии может быть включён морфолог.

Тактика хирургического лечения должна определяться при участии пластического хирурга и должна быть направлена на органосохраняющее лечение (с учётом пожеланий пациентки) с обязательной последующей лучевой терапией. Мастэктомия должна предпочтительно планироваться с возможностью одномоментной или отсроченной реконструкцией молочной железы (с учётом пожеланий пациентки). Для реконструкции могут быть использованы перемещённые лоскуты и силиконовые импланты.

Биопсия сентинальных лимфатических узлов, равно как и полное их удаление, если клинически или по данным УЗИ есть подозрение на их поражение – является стандартной процедурой. Для идентификации узлов применяются:

предоперационная лимфосцинтография (при этом и следующем методе использование наноколлоидных радиофармпрепаратов 99mTc с d < 80 нм для внутриопухолевого введения в объёме 75-150 МБк (0,5 – 1,5 мл) и визуализацией через 3-30, 120-240 мин. предпочтительнее, чем использование 99mTc-Технефит с d = 200-10000 нм),

интраоперационноая визуализация сторожевого узла радиоизотопным щупом,

перитуморальное, периареолярное, подкожное и интраопухолевое введение красителя.

Наличие микро и макрометастазов в сентинальных лимфатических узлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции.

Лечение при карциноме in situ.

На этапе диагностики данным пациентам (N0) не показано тщательное радиологическое обследование, включающее компьютерную томографию лёгких и печени, сцинтиграфию костей скелета.

Лобулярная карцинома in situ (лобулярная неоплазия) на предоперационном этапе диагностики требует выполнения МРТ-исследования, так как является фактором риска развития инвазивного рака обеих молочных желёз. При выявленном одиночном узле тактика её лечения аналогична внутрипротоковой карциноме in situ.

Внутрипротоковая карцинома in situ (интраэпителиальная неоплазия) подлежит органосохраняющему хирургическому вмешательству при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей (не менее 2 мм от края опухоли) с биопсией сентинальных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией.

Мастэктомия в пределах здоровых тканей при внутрипротоковой карциноме in situ с биопсией сентинальных лимфатических узлов является достаточной и не требует адьювантной лучевой терапии.

Показания к мастэктомии при внутрипротоковой карциноме in situ:

Большой размер опухоли (более 4-5 см, не позволяющий выполнить органосохраняющую операцию радикально)

Больные с мультифокальной или мультицентричной формами внутрипротоковой карциномы in situ при относительно малом размере молочной железы, а так же при высокой степени гистологической злокачественности опухоли и диффузной микрокальцификации ткани молочной железы

Пациенты, имеющие противопоказания к последующей лучевой терапии.

Подмышечная лимфаденэктомия у пациентов с внутрипротоковой карциномой in situ показана:

только при наличие микро и макрометастазов в сентинальных лимфатических узлах (обнаружение в сторожевых лимфатических узлах изолированных опухолевых клеток не является показанием к лимфадиссекции)

при невозможности выполнить стенцинальную биопсию у пациентов с клинически опредиляемыми по УЗИ и/или пальпаторно лимфатическими узлами

при невозможности выполнить стенцинальную биопсию при высокой степени гистологической злокачественности опухоли и/или диффузной микрокальцификации ткани молочной железы.

Органосохраняющая операция при внутрипротоковой карциноме in situ выполняется преимущественно в объёме:

секторальной резекции (лампэктомия - иссечение опухоли до фасции с небольшим количеством окружающих тканей)

сегментарной резекции (тилэктомия - иссечение опухоли с кожей над ней до фасции, с не менее 10 мм окружающих тканей)

квадрантэктомии (с удалением кожи над опухолью, подлежащей фасции, в пределах окружающих тканей, как правило, более 20 мм)

из пери- или пара- ареолярного доступа после отделения кожи от ткани молочной железы с применением электрокоагуляции. Допустим доступ из субмаммарной складки или над опухолью. Стенцинальная биопсия может выполняться через отдельный доступ в подмышечной области. Оперативное вмешательство может сочетаться с редукционной маммопластикой или различными видами мастопексии. Одномоментно допустимо выполнение корригирующей операции на контралатеральной молочной железе. При необходимости в операции участвует пластический хирург. Для более точной визуализации ложа опухоли для проведения последующей лучевой терапии ложе опухоли может быть маркировано клипсами.

Если у пациентки, подвергшейся оперативному вмешательству по поводу предполагаемой карциномы in situ, обнаруживают инвазивный фокус – последующее лечение соответствует стандартам лечения больных с установленной формой рака молочной железы.

После органосохраняющей операции тактика дальнейшего лечения определяется по Ван-Наэскому прогностическому индексу местного рецидива: