Спортивные травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника

Случай из практики - заболевание пояснично-крестцового диска

26-летний гребец на протяжении 4 нед. испытывал все белее усиливающуюся боль в области правой ягодицы. Первоначально она возникала при приседаниях со штангой. Во время тренировочных занятий греблей, а также в процессе занятий силовой направленности боль отдавала в тыльную часть правой ноги, иногда достигая области правой пятки, и усиливалась в положении сидя. У спортсмена в прошлом не было никаких травм, кроме того, он резко не менял режим тренировок. Гребец связывал возникновение болевых ощущений с тренировочным занятием силовой направленности, когда, приседая со штангой, потерял равновесие, оступился и ощутил резкую боль в области спины. Кроме того, он испытывал некоторый дискомфорт в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Во время физического обследования у спортсмена обнаружили ограниченную подвижность и возникновение болевых ощущений при наклоне вперед. Была также выявлена некоторая слабость икроножных мышц правой ноги и пониженный ахиллов рефлекс правой ноги. Обнаружилось некоторое нарушение чувствительности вдоль латерального края правой стопы. Угол поднимания правой ноги составил 60°, в то время как левой - 90°.

Дифференциальный диагноз включает:

- выпадение диска и раздражение нервного корешка;

- спондилез;

- синдром грушевидной мышцы;

- синдром подколенных сухожилий;

- отраженная боль, возникающая во внутренних органах желудка. Болевая структура при выпадении диска и раздражении нервного корешка, как правило, связана с выполнением определенного движения при сгибании и вращении позвоночника, например, при поднимании штанги или во время выполнения удара с левой в теннисе. У спортсмена могли быть эпизоды возникновения болевых ощущений, включая область поясницы, а также ногу. В последнем случае вероятность выпадения диска очень высокая. Боль, как правило, усиливается в положении сидя, при наклонах вперед и т.д. Нередко болевые ощущения распространяются и на ногу. Первоначально боль может отдавать в область ягодицы, затем распространяться в заднюю часть бедра, голени и в подошву.

Иногда может возникать ощущение онемения и слабости. Физическое обследование нередко показывает ограниченное и болезненное сгибание поясничного отдела позвоночника, ограниченную амплитуду поднимания ноги, а также неврологические признаки. Распределение боли и изменение чувствительности могут указывать на уровень выпадения диска.

Спондилез представляет собой заболевание замыкательной пластинки хрящевого диска между телами позвонков. Боль чаще возникает при выпрямлении, чем при сгибании позвоночника; неврологические признаки обычно отсутствуют. Латеральная и косая проекции рентгеновских снимков обычно позволяют подтвердить диагноз.

Нетипичной причиной возникновения болевых ощущений в области ягодицы и ноги является синдром грушевидной мышцы. Он характеризуется спазмом мышцы, вызывающим ущемление седалищного нерва. Мышечный спазм нередко возникает после непосредственной травмы, хотя в некоторых случаях он появляется постепенно. Структура боли такая же, как при выпадении диска, однако отсутствуют болевые ощущения в области поясницы. Могут также отмечаться онемение, покалывание и слабость в ноге.

Синдром подколенного сухожилия напоминает предыдущий. Он характеризуется ущемлением седалищного нерва фиброзной связкой. Структура боли почти такая же, как при синдроме грушевидной мышцы, однако она ощущается в проксимальной тыльной части бедра у участка начала подколенных сухожилий. Нередко отмечают онемение, покалывание и слабость. Боль часто усиливается при растяжении подколенных сухожилий, в положении сидя и во время спринта. Физическое обследование показывает участок болевых ощущений над местом начала подколенных сухожилий, положительные результаты теста поднимания ноги, а в некоторых случаях - и неврологические признаки. Консервативное лечение, как правило, не приводит к улучшению, в отличие от оперативного, которое примерно в 80 % случаев обеспечивает полное восстановление функций.

Боль, возникающая во внутренних органах, может отдавать в область спины, особенно при болезнях почек и поджелудочной железы, и, как правило, не вызывает никаких неврологических признаков в нижней конечности. Боли в области поясницы у женщин, усиливающиеся перед менструациями, могут быть обусловлены эндометриозом, патологией таза или метастазирующей опухолью. Эти причины должны быть исключены.

Рентгеновский снимок, сделанный гребцу из нашего примера, показал некоторое сужение пространства диска на уровне Б5 - Б1. Сканирование показало выпячивание (вправо) диска на уровне Б5 - и незначительное ущемление нервного корешка Б1. Выпадения диска не было выявлено.

Первичное лечение является консервативным и включает период покоя и применение противовоспалительных препаратов для снижения локального воспаления и уменьшения степени раздражения седалищного нерва. Спортсмена следует проинструктировать, чтобы он избегал длительного пребывания в положении сидя, сгибания туловища вперед, поднимания тяжестей, а также чихания и покашливания в положении наклонившись вперед. Первое время можно применять лед, ультразвук. Особую пользу может принести ручное или механическое вытягивание.

Как только позволит состояние, необходимо приступить к выполнению упражнений, направленных на рекрутирование мышц, стабилизирующих брюшную полость, а также упражнений для восстановления амплитуды движений. Упражнения ни в коем случае не должны вызывать болевых ощущений. Поддерживающие упражнения для мышц живота следует выполнять, как упражнения для растяжения позвоночника. Со временем можно включить в программу плавание, бег в воде и выполнение упражнений на гребном эргометре или велоэргометре.

В случае выпадения диска или раздражения нервного корешка, если предпринятые меры не дают результатов в течение 4 - б нед, следует рассмотреть целесообразность инъекций папаина или кортикостероидов, прежде чем решиться на хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение гребца оказалось успешным. Через 2 нед. покоя исчезли болевые ощущения, после чего он начал заниматься плаванием, а также упражнениями силовой направленности для укрепления параспинальных мышц и мышц живота. Когда он стал нормально поднимать правую ногу (разница между ногами составила <5 °), ему разрешили начать тренировки на гребном эргометре. Через 8 нед. после травмы спортсмен возобновил тренировочные занятия в полном объеме.