Закрытые повреждения живота

Частота закрытых повреждений живота. В Великую Отечественную войну частота закрытых травм живота по отношению ко всем повреждениям ЖИЕОТЭ колебалась от 3,8 % в начальном периоде до 5,9 % в ее последний год. По данным некоторых американских авторов, в общей структуре травм число пострадавших с повреждениями живота при применении ядерного оружия может достигать 20-25 %.

Причины закрытых повреждений живота на войне: воздушная взрывная волна (в том числе и при ядерном взрыве), водная взрывная волна, падение, удар летящими предметами (при ядерном взрыве), быстро движущимся транспортом и т. д.

Классификация закрытых повреждений живота.

I. 1) ушибы стенки брюшной полости,

2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости,

3) гематомы забрюшинного пространства.

II. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной полости:

1) повреждения паренхиматозных органов,

2) полых органов,

3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов,

4) повреждения крупных сосудов.

III. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточника, крупных сосудов).

Характеристика повреждений живота

Закрытая травма живота характеризуется крайней тяжестью течения, множественными повреждениями и высокой летальностью, достигающей 40-57,5 % (Н. И. Махов, Г. Ф. Селезнев, 1975). При сочетанных повреждениях живота летальность увеличивается до 52,6-92 % (Л. И. Герасименко, 1981). Тяжесть состояния пострадавших с закрытым повреждением живота определяется характером повреждения внутренних органов и наличием сочетанных повреждений. При закрытой абдоминальной травме чаще повреждаются паренхиматозные органы, в 40 % случаев происходит множественное повреждение внутренних органов.

Частота повреждения внутренних органов при закрытых повреждениях живота по материалам Великой Отечественной войны следующая: печень - 12,4 %; селезенка - 12,2 %; полые органы (желудок, толстый и тонкий кишечник) - 30,2 %; мочевой пузырь - 7,0 %; почки и мочеточники - 14,1 %; двенадцатиперстная кишка - 1,0 %; одновременно несколько органов - 23,1 % (А. И. Криворотов, 1949). По данным современных авторов (А. Ронер, 1977), имеется тенденция к увеличению частоты повреждений паренхиматозных органов: травма печени наблюдается у 12,5%, травма селезенки - у 36% пострадавших. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) наблюдали повреждения печени у 33% пострадавших с закрытой травмой живота.

С. 3. Горшков, В. С. Волков (1978), А. Е. Романенко (1978) считают, что повреждение селезенки среди травм других органов ЖИЕОТЭ встречается в 17,5-23,4 % случаев. Повреждения полых органов при закрытой травме живота составляют 20-30 % (А. Б. Русаков и соавт. 1979).

В большинстве случаев травма паренхиматозных органов сопровождается кровотечением в брюшную полость большей или меньшей интенсивности, а также шоком. При повреждении полых органов превалируют симптомы перитонита.

Симптоматология и диагностика повреждений живота

При обследовании пострадавшего с закрытым повреждением живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом.

Дифференциальная диагностика: нарушение целости какого-либо органа живота или ушиб брюшной стенки.

Закрытые повреждения брюшной стенки не сопровождаются нарушением кожных покровов. Они возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты, от сдавления тела, от удара воздушной или водной волны. При этом степень тяжести повреждения различна: от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрывов надчревных артерий, способных давать громадные гематомы передней брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто - у 54 % пострадавших (А. Е. Романенко, 1985).

При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя. Изолированные ушибы передней брюшной стенки, несомненно, дают более легкую клиническую картину. Так, при травме только передней стенки живота симптомы шока регистрируются в 10 раз реже, чем у пострадавших с повреждением органов брюшной полости. (И. А. Криворотое, 1949).

К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей живота.

При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

1. Повреждения печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов:

1) кровопотери (внутреннее кровотечение),

2) травматического шока

3) развивающегося перитонита.

Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной области) отмечается только у 50 % больных. Видимо, перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, однако пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.

Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные исследования крови, в частности снижение содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2-3 ч после травмы. Подспорьем в распознавании повреждений печени является лапароскопия, лапароцентез с применением «шарящего» катетера. Лечение закрытых повреждений печени - оперативное.

2. Повреждения селезенки подразделяют по времени: на одномоментные и двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов - 1-2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы).

По характеру повреждения:

а) разрывы субкапсулярные - одиночные, множественные;

б) отрывы - части органа, всего органа;

в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).

Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений селезенки те же, что и при повреждениях печени.

3. Повреждение полых органов. В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости (ушибы с кровоизлияниями в стенку), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки. Истечение в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, происходящее при этом, определяет всю дальнейшую клиническую картину и течение закрытой травмы полых органов живота.

Дальнейшая детализация повреждений кишечника и подразделение разрывов стенки на неполные и полные (циркулярные), одиночные и множественные и т. д. для первичной диагностики и лечебной тактики главенствующей роли не играют. Правильная диагностика основана на учете доминирующих симптомов перитонита. Травматический шок, являющийся частым спутником этих повреждений, на первых порах может стушевывать истинную клиническую картину разрывов полых органов. Лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего, динамическое наблюдение над ним на фоне простейших лечебных мероприятий (покой, согревание, трансфузия плазмозаменителей) способствуют уточнению диагноза.

В ряде случаев при целости просвета кишечной трубки могут быть надрывы или даже различного размера отрывы брыжейки кишки с кровоизлияниями в брюшную полость. При отрыве брыжейки классические признаки повреждения кишечника могут отсутствовать и это создает дополнительные диагностические трудности, преодолеть которые помогает внимательное обследование больного, применение лапароцентеза, лапароскопии, а при сомнении и показаниях - диагностической лапаротомии.

Клиническая картина закрытой травмы кишечника не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы, а также морфологических изменений в брюшной полости. Лечение разрывов кишечника, отрывов брыжейки, тяжелых ушибов стенки кишки с потенциальным развитием некроза ее требует оперативного вмешательства. Исходы лечения прямо зависят от сроков выполнения этих оперативных вмешательств. При запоздалом хирургическом лечении погибает около 50 % больных. Операция в ранний срок (до 6 ч) снижает летальность до 8,2 % (А. Е. Романенко, 1985).

Закрытые повреждения забрюшинно расположенных органов и кровоизлияния в забрюшинное пространство

Травма почек. Клинические проявления травмы почки зависят от характера ее повреждения - ушиб, трещина паренхимы, не достигающая лоханки или чашечки, глубокие разрывы паренхимы, отрывы части органа, отрыв почки от сосудов и мочеточника и т. д. Клинические признаки - боль и припухлость в поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных осложнений.

Повреждения мочеточников дают менее выраженную симптоматику, чем повреждения почек. В первые часы диагноз установить не просто. Дня через 2-3, когда возникают мочевые затеки, ситуация проясняется, но это уже поздний период диагностики. Поэтому важно своевременно предположить повреждение мочеточника и немедленно произвести хромоцистоскопию и урографию.

Повреждения поджелудочной железы встречаются редко. К ним относят ушиб и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы, частичные или полные разрывы паренхимы железы. В клинической картине патогномонична острая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Через несколько часов развивается клиника острого травматического панкреатита - опоясывающие боли, рвота, вздутие живота, частый пульс, снижение артериального давления. Развитие патологического процесса обусловлено в первую очередь действием активированных ферментов поджелудочной железы, которые играют основную роль в развитии травматического панкреатита.

Забрюшинные гематомы часто сопровождают закрытую травму живота - до 28 % (М. Brinton, 1982). Они возникают в результате разрыва венозной сети забрюшинного пространства.

Особенно часто гематомы образуются при переломах костей таза и позвоночника. При больших забрюшинных гематомах превалируют симптомы острой внутренней кровопотери, шока и псевдоперитонита, так как излившаяся кровь раздражает рецепторное поле забрюшинного пространства.

Забрюшинные гематомы сопровождаются парезом кишечника, болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, нечетко выраженным симптомом Щеткина - Блюмберга (Blumberg). Все это может привести к ошибочному диагнозу повреждения внутреннего органа живота и неоправданной лапаротомии. Требуется учет механизма травмы, вдумчивое наблюдение за пострадавшим, анализ лабораторных, инструментальных (лапароцентез, лапароскопия) и рентгенологических данных, чтобы исключить внутрибрюшинные повреждения и тем самым избежать ненужной и опасной в данной ситуации операции на брюшной полости (лапаротомии).

Лечение закрытых повреждений живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

Первая врачебная помощь

При медицинской сортировке выделяют 3 группы пострадавших.

1 группа - пострадавшие с закрытыми повреждениями живота и признаками вну грибрюшного кровотечения или признаками повреждения полого органа (доминируют перитональные симптомы). На сортировочной площадке вводят обезболивающие средства, согревают. Эвакуация в ОМедБ в положении лежа, санитарным транспортом, немедленная.

При закрытом повреждении только полого органа и признаках шока показана двухсторонняя паранефральная блокада. Эвакуация в ОМедБ немедленная.

Техника поясничной новокаиновой блокады по Вишневскому.

1. Положение пострадавшего на боку с валиком под поясницей и приведенными к животу коленями.

2. Кожу широко обработать спиртом и йодом.

3. Вкол иглы производить перпендикулярно к коже у вершины угла, между XII ребром и краем длинных мышц спины.

4. Иглу продвигают строго вертикально вглубь, предпосылая ей струю раствора новокаина. Врач ощущает прокол слоя мышц, заднего листка поперечной фасции и проникновение иглы в околопочечную жировую клетчатку.

5. В этот момент новокаин свободно (как жидкость в песок) поступает в жировую клетчатку, обратный ток раствора из иглы при снятии шприца отсутствует. В такт глубокому дыханию игла совершает колебательные движения. Такие признаки указывают, что игла расположена в паранефральной клетчатке.

6. Убедившись в правильном положении иглы, медленно ввести в паранефрий 60-80 мл теплого 0,25 %-го раствора новокаина.

7. Удалить иглу. На место пункции положить асептическую повязку с наклейкой из пластыря,предварительно обработав место пункции иодом.

II группа - состояние пострадавших не является угрожающим. Характер повреждения не ясен. Нужна дифференциальная диагностика внебрюшинных и внутрибрюшинных повреждений. После введения обезболивающих средств - эвакуация в ОМедБ во вторую очередь, лежа, санитарным транспортом.

III группа - агонирующие. Их оставляют в МПП для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

При медицинской сортировке выделяют 6 групп пострадавших.

I группа - пострадавшие с признаками выраженного шока и значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Раненых направляют в операционную. Перед операцией для выявления в брюшной полости свободной крови применяют лапароцентез (лапароскопию).

II группа - пострадавшие с повреждением внутренних органов живота без выраженных признаков шока. Такие больные подлежат оперативному лечению в ОМедБ. Однако при массовом поступлении пострадавших целесообразно эту группу эвакуировать авиатранспортом (автотранспортом) в специализированный госпиталь.

III группа - пострадавшие с повреждениями живота, осложненными шоком II-III степени, но без признаков внутреннего кровотечения. Направляются в противошоковое отделение. Они относятся временно к неоперабельным. Им в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. Раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления жизненных функций организма с подъемом АД до 80-90 мм рт. ст. и выше, подлежат немедленному оперативному лечению.

IV группа - поздно доставленные пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией к ограничению,- направляются в стационар для консервативного лечения и наблюдения.

V группа - пострадавшие в терминальном состоянии - направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения.

VI группа - пострадавшие с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов - направляются в госпиталь для легкораненых или в ВПХГ.

Оперативные вмешательства при закрытой травме живота требуют соблюдения следующих условий:

1) общее обезболивание с хорошей релаксацией мышц брюшной стенки,

2) широкий операционный разрез, обеспечивающий доступ во все отделы брюшной полости. Этому требованию отвечает средне-срединная лапаротомия, которая при необходимости может быть расширена кверху или книзу либо дополнена косопоперечным разрезом по Rio-Branko,

3) просты по техническому выполнению и надежны по конечному результату,

4) не продолжительны по времени,

5) кровь, излившуюся в брюшную полость и не инфицированную содержимым поврежденных полых органов, использовать для аутотрансфузий (реинфузий).

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы.

Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение.

Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы.

Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов.

Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Показания к резекции тонкой кишки: полные циркулярные разрывы, разрывы со значительными дефектами, множественные повреждения на ограниченном (10-15 см) участке, размозжение кишки, отрыв кишки от брыжейки. Анастомоз накладывают «конец в конец» или «бок в бок».

Повреждения толстой кишки. Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. При полных небольших разрывах стенки толстой кишки ушивают дефект в поперечном направлении трехрядными узловыми шелковыми швами. При значительных разрушениях кишки показана резекция поврежденного участка. В этом случае на переднюю брюшную стенку через отдельные разрезы следует вывести оба конца кишки по типу двухствольного противоестественного ануса. Если оба конца кишки вывести не удается, то на переднюю брюшную стенку выводят только конец проксимального отрезка толстого кишечника, а конец дистального отдела ушивают трехрядным швом шелком.

В последние годы в показанных случаях с целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом получила распространение декомпрессия тонкого и толстого кишечника (трансназальная, через аппендикоцекостому, цекостому - тонкий кишечник, трансназальная и трансанальная (через противоестественный анус) - тонкого и толстого кишечника) помимо широкого дренирования брюшной полости но Петрову. Следует помнить, что перед хирургом стоит одна задача - спасти жизнь пострадавшего. Вопрос о последующих реконструктивных операциях должен отойти на второй план.

Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию.

Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник. Любое оперативное вмешательство должно быть закончено дренированием брюшной полости. В послеоперационный период больным назначают антибактериальную и трансфузионную терапию, сердечные, обезболивающие средства и т. д. Прооперированные находятся на лечении в ОМедБ в течение 7-10 дней.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная хирургическая помощь пострадавшим с закрытыми повреждениями живота заключается в долечивании оперированных ранее в ОМедБ, выявлении и ликвидации возникших поздних осложнений (нагноения операционной раны и лигатурные свищи, эвентрации, свищи тонкого и толстого кишечника, желчные свищи, спаечные процессы и кишечная непроходимость, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы и т. д.), а также в проведении восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте (закрытие кишечных свищей), паренхиматозных органах и т. д. Раненые, которые не были оперированы на предыдущем этапе, а сразу доставлены в СВПХГ, подвергаются хирургической обработке в объеме проводимой в ОМедБ.