Кандидоз

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Кандидоз

Кандидоз (синонимы: кандидамикоз, монили-аз, бластомикоз, молочница и др.) -- инфекцион-ное заболевание человека, вызываемое дрожже-подобными грибами рода Candida.

Как нозологическая форма заболевание впервые описано в 1839 году Лангенбеком (Langenbeck В.). Начало планомерного исследования кандидоза отно-сится к середине прошлого столетия, когда грибы рода Candida были охарактеризованы Робином (Robin, 1853). Через 86 лет Третий международный конгресс микробиологов (1939) официально закрепил обозначе-: дрожжеподобных грибов под названием Candida. К ему времени кандидоз изучен достаточно пол-о. Достигнуты успехи в области строения, антигенной ры и свойств возбудителя; получили освещение I вопросы патоморфологии и патогенеза; установлено | многообразие клинических проявлений заболевания; в шиническую практику внедрены эффективные препа-раты для лечения кандидоза.

Среди микотических инфекций кандидоз за-нимает одно из ведущих мест. Заболеваемость Вандидозом растет во всем мире, и это связывают в широким применением антибактериальных препаратов, гормональных средств, цитостатиков, ¦также с увеличением спектра заболеваний, соз-I дающих благоприятный фон для развития канди-рза (заболевания кроветворных органов, эндок-дисфункции, иммунодефицитные состоя-| злокачественные новообразования, радиаци-; поражения, ВИЧ-инфекция и др.). Этиология. Возбудители кандидоза относятся |ржжеподобным грибам рода Candida, семей-iCryptococcaceae и включают 134 вида, из них слизистых оболочек человека высевают 27. Этиологическим агентом заболевания наи-: часто выступают (в убывающем порядке): iida albicans, Candida tropicalis, Candida opicalis, Candida Krasei, Candida ei и некоторые другие. От истинных грибы рода Candida отличаются отсут-[ аскоспор, а от других родов криптококко-

вых -- способностью к формированию нитчатой фазы -- псевдомицелия. Псевдомицелий пред-ставляет собой цепочки из удлиненных клеток, каждая из которых имеет собственную клеточную стенку. У грибов Candida описан и истинный мицелий, когда клеточная стенка отдельных дрожжевых клеток служит родовым признаком кандида. Дрожжеподобные грибы -- аэробы. Для их питания из азотистых веществ используются белки, пептоны, аминокислоты: хорошей средой для их роста являются кровяные и сывороточные среды, гидролизаты дрожжей. Из углеводов грибы Candida потребляют глюкозу, левулозу. Наиболее распространенными средами для выращивания этих грибов являются среда Сабуро, пивное сусло-агар и жидкая среда Сабуро. Растут грибы при температуре 30-37°С; оценку их биохимической активности (ферментации и ассимиляции) прово-дят по специальному справочнику -- определите-лю дрожжей.

Кандидозные грибы относятся к условно-патогенным микроорганизмам, их вирулентность для человека колеблется в широких пределах, а способность к болезнетворному действию зависит от состояния макроорганизма. Антигенный состав грибов Candida довольно сложен, дрожжеподоб-ные клетки являются полноценными антигенами, и в ответ на них в организме развивается гипер-чувствительность замедленного типа и вырабаты-ваются специфические антитела.

Кандидозные грибы (в культуре) весьма ус-тойчивы к воздействию факторов внешней среды и сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии, а также после многократного замора-живания и оттаивания. Однако при кипячении кандидозные грибы погибают в течение несколь-ких минут. Гибель грибов наступает также при воздействии на них химических веществ: 2-5% растворов фенола и формалина, хлорамина, лизо-ла, перманганата калия в больших разведениях, органических красителей и др. Жизнеспособность грибов кандида подавляется многими антибиоти-

ками, к числу которых относятся кандидат, три- хомицин, флавомицин, нистатин, леворин, амфо-терицин В и рад других.

Эпидемиология. Грибы Candida распростра-нены повсеместно. Как представители нормаль-ной микрофлоры они обнаруживаются на слизи-стых оболочках пищеварительного тракта и пре-жде всего на слизистой ротовой полости у 14-50% практически здоровых лиц. В составе сапрофит-ной флоры влагалища грибы рода кандида выде-ляются у 10-17% здоровых небеременных и у 25-33% беременных женщин. В то же время, эти грибы не являются нормальным компонентом микрофлоры кожи. У здоровых лиц может иметь место лишь непродолжительная (не более 30 мин) контаминация открытых частей тела. Носительст-во же грибов Candida связано исключительно с пребыванием их на слизистых оболочках, глав-ным образом желудочно-кишечного тракта. В последние десятилетия регистрируется рост кан-дидоносительства. Источниками могут быть лю-ди, больные кандидозом, или кандидоносители, домашние животные, особенно молодняк (котята, телята, ягнята), домашняя птица. Имеются про-фессиональные кандидозы у работников фрукто-во-консервной промышленности, заводов, выпус-кающих антибиотики, а также гидролизнодрож-жевых производств, где в качестве кормового белка применяются грибы рода Candida. Эти грибы обнаруживаются на многих предметах внешней среды и продуктах питания (фрукты, творожные сырки, мороженое и др.).

Первая встреча человека с грибами рода Candida происходит в раннем детстве, а в некото-рых случаях и в первые часы и дни жизни. При-нимая во внимание значительную распространен-ность урогенитального кандидоза (от 14 до 51%, по данным различных авторов), можно предпола-гать и возможность внутриутробного инфициро-вания, что документировано отдельными автора-ми. Заражение новорожденного ребенка происхо-дит от матери (через кожу сосков, при кормлении, через поцелуи), а также от медицинского персона-ла роддомов и больниц и через предметы ухода (соски, пеленки, клеенки, пеленальники). Сезон-ность кандидоза не отмечается. Наиболее часто инфекцией поражаются новорожденные, дети раннего возраста, пожилые люди, ослабленные и больные.

Патогенез. Ввиду того, что грибы рода Candida широко представлены в нормальной мик-рофлоре и относятся к условно-патогенным воз-будителям, для возникновения заболевания необ-

ходимо создание таких условий и обстоятельств, которые привели бы к срыву регуляторных про-цессов, обеспечивающих нормальные формы симбиоза макро- и микроорганизма (Давыдовский И.В. 1962). Кандидоз рассматривается преиму-щественно как эндогенное заболевание, аутоин-фекция, которая возникает за счет собственной флоры (верхнего отдела пищеварительного трак-та, наружных половых органов и мочевыводящих путей); допускается развитие кандидоза и как экзогенной инфекции.

Носительство грибов Candida существует бла-годаря определенному динамическому равнове-сию в системе макроорганизм-микроорганизм, при котором не происходит проникновение грибов в ткани хозяина. Нарушение этого равновесия, ведущее к активизации грибов, зависит исключи-тельно от сдвигов в организме хозяина. Решаю-щее патогенетическое значение имеют фоновые состояния: ранний детский и старческий возраст больных, нарушения питания и обмена веществ, особенно углеводного, гипопаратиреоз, гипотире-оз, гипо-гиперкортицизм, гиповитаминоз, измене-ния состава крови при заболеваниях кроветвор-ных органов и лучевом воздействии, специфиче-ская и неспецифическая сенсибилизация организ-ма. Имеет значение и понижение барьерных функций эпителия под влиянием тех или иных факторов. Большая частота висцерального канди-доза приходится на ранний возраст: страдают преимущественно недоношенные дети. Это объ-ясняется несовершенством физиологических функций и нередкостью разнообразных скрытых иммунодефицитных состояний у этих детей. До-казана роль витаминной недостаточности в разви-тии кандидоза у детей раннего возраста, при этом ведущая роль отводится витаминам группы В, которые значительно истощаются при развитии дисбактериоза, например, вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия.

Следующее важное патогенетическое звено-- гипергликемическое состояние при диабете, кото-рое способствует активации кандидоинфекцш благодаря гликогенофилии дрожжеподобных грибов. Не исключается индуцирующее влияние на развитие кандидоза гипергликемии, которое может появиться у ослабленных больных при вливании им растворов глюкозы в больших дозах

Развитие кандидозных поражений при забо-леваниях органов кроветворения объясняете! значительным снижением содержания лейкоцил» и ослаблением клеточных реакций иммунитета в отношении аутофлоры.

Взаимодействие организма человека и грибов рода Candida начинается с момента адгезии гри-бов к слизистым оболочкам с последующей их колонизацией. Candida albicans, самый патоген-ный представитель рода Candida для человека, обладает и наиболее выраженной адгезией к эпи-телиоцитам. Типично прикрепление грибов Candida к слизистым оболочкам, выстланным не-ороговевающим или слабо ороговевающим эпите-лием (ротовая полость, пищевод, влагалище). Электронномикроскопическим исследованием показано, что связывающиеся с поверхностью эпителиальных клеток грибы вступают в сложные конкурирующие взаимоотношения с эндогенной флорой. Адгезию грибов усиливают антибиотики и кортикостероидные препараты. Процесс адгезии грибов Candida контролируется иммунной систе-мой хозяина и, в частности, секреторный IgA тормозит адгезию Candida. Полагают, что на стадии прикрепления и колонизации грибы Candida, не повреждая эпителий, могут вызывать патологические изменения в подлежащих тканях и в организме в целом за счет метаболических токсинов, продуцируемых грибами. Следующая стадия -- инвазия грибов Candida в эпителий, и возникающие тканевые реакции служат наиболее характерными признаками кандидоза, принципи-ально отличающими его от носительства грибов. К факторам агрессии, способствующим проник-новению возбудителя в ткани, относится большой спектр протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы, разрушающие клеточные мембра-ны. Однако проникновение гриба в эпителий со-стоится лишь в том случае, если он преодолеет тканевые антиферментные системы эпителия. При внедрении грибов Candida в подлежащие ткани происходит трансформация фазы грибов с фор-мированием нитей псевдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. В очагах выявля-ются две фазы гриба: дрожжеподобная, которая коррелирует in vivo с сапрофитным существова-нием, и фаза псевдомицелия, возникновение ко-торой коррелирует с начальными клиническими проявлениями кандидоза. Реакции соединитель-| ной ткани на внедрение грибов, преодолевших I эпителиальный барьер, опосредованы разнооб-разными клеточными и гуморальными защитны-ми механизмами. Из клеточных элементов наи-большее значение имеют нейтрофилы, макрофаги н лимфоциты. Нормальные нейтрофилы распола-iwr фунгицидными системами (лизоцим, миело-исроксидаза, лактоферин, катионные белки, пере-

кись водорода и др.) и способны к активному захвату и уничтожению грибов рода Candida. Любые состояния, приводящие к лейкопении или неполноценности нейтрофилов, могут способство-вать кандидозу и ускоряют распространение воз-будителя в организме. Макрофаги путем фагоци-тоза обладают некоторой способностью сдержи-вать начальный рост клеток Candida, но эта спо-собность, в конечном итоге, не играет существен-ной роли в борьбе с кандидоинфекцией. Роль лимфоцитов чрезвычайно важна в регуляции и ко-ординации иммунного ответа при кандидозе. Сен-сибилизированные антигенами Candida лимфоци-ты выделяют ряд лимфокинов, контролирующих течение клеточных реакций, в частности, функ-цию макрофагов. Однако этот процесс может на-рушаться при кандидозе, и в ответ на воздействие специфических антигенов лимфоциты оказывают-ся неспособными к бласттрансформации при со-хранении реакции на неспецифические митогены.

Таким образом, грибы Candida, особенно C.albicans, обладают всеми признаками патоген-ного микроорганизма: они фиксируются на слизи-стых оболочках, колонизируют и пенетрируют их, способны к размножению и росту в макроорга-низме. Однако реализация патогенного потенциа-ла грибов Candida может происходить только в условиях нарушенного (генетически обусловлен-ного иди приобретенного) иммунитета макроор-ганизма.

Необходимо назвать еще один важный пато-генетический аспект -- синергизм грибов рода Candida в микробных ассоциациях при бактери-альных, вирусных инфекциях и других заболева-ниях негрибковой этиологии. При применении и, особенно, перегрузке макроорганизма антибиоти-ками могут создаваться прочные ассоциации Candida с устойчивой или зависимой от антибио-тиков патогенной микрофлорой. Наиболее тяже-лые поражения возникают при формировании патогенной ассоциации грибов Candida со стафи-лококком.

Классификация и клинические проявле- ния. Единой общепринятой классификации кан-дидозов нет. Представляется достаточно полной и вполне удобной для клинической практики клас-сификация, предложенная сотрудниками Ленин-градского института усовершенствования врачей совместно с Всесоюзным центром по глубоким микозам (1987). В ней дается обозначение форм кандидоза с учетом топики, тяжести и течения процесса. Ниже приводится эта классификация.

А. Форма заболевания I. Кандидоинфекция

A. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Полости рта -- хейлит, гингивит, глоссит,

стоматит.

Ротоглотки -- тонзиллит, фарингит, анги-

Кожи и ее придатков -- дерматиты, они-