Лимфатические узлы (исследование)

Общие сведения. Функции Лимфатических узлов. Исследование Лимфатических узлов. Лимфоузлы лица, головы и шеи. Затылочные лимфоузлы. Заушные лимфоузлы. Околоушные лимфоузлы. Поднижнечелюстные лимфоузлы. Подбородочные лимфоузлы. Шейные лимфоузлы. Предгортанные лимфоузлы. Подмышечные лимфоузлы. Надключичные и подключичные лимфоузлы. Кубитальные (локтевые) лимфоузлы. Межреберные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы. Подколенные лимфоузлы. Пальпация брыжейки.

Общие сведения

Лимфатические узлы — органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов.

В организме имеется 600-700 лимфатических узлов. наибольшее их количество находится в брыжейке (200—500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37).

Вес лимфатических узлов составляет 500—1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела.

Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину. Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество.

Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей — париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными.

Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.

Функции Лимфатических узлов

Лимфатические узлы выполняют функцию

лимфоцитопоэза (продуцируют лимфоциты),
барьерно-фильтрационную,
иммунологическую функцию.
участие в процессах пищеварения и обмена веществ,
выполняют функцию депо лимфы,
участвуют в лимфооттоке.

Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Исследование Лимфатических узлов

Физическому исследованию — осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних — лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника).

Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области (Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов ).

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

величину лимфоузлов,
окраску кожи над лимфоузлами,
целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов).

У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов — более 2—5 см в диаметре. Покраснение кожи — безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы — свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов — основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» — начиная с затылочных, поднижнечелюстных и заканчивая подколенной ямкой.

Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг — они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

величина в мм,
форма,
консистенция (эластичность),
характер поверхности,
подвижность,
спаянность между собой и с кожей,
наличие флюктуации,
местная температура,
болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой. Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4.

Лимфоузлы лица, головы и шеи

Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице. Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы

Заушные лимфоузлы

Околоушные лимфоузлы

Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Поднижнечелюстные лимфоузлы

Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43).

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы

Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44).

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы

Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45).

А — в переднем шейном треугольнике;

Б — в заднем шейном треугольнике.

При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель- ной мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы

Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы

Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47).

Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5—7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48).

Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные (локтевые) лимфоузлы

Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом.

Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки. При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны. В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие — ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Манипуляция повторяется 2—3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10—15, но чаще 3—5, а величина отдельных достигает 20 мм.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4 ), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» — на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5—7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях — до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить — либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным — лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным — настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность — признак воспаления, неподвижность — о спаенности с окружающими тканями.

Пальпация брыжейки

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13—15 см.

А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стен ку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного поз вонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня бры жейки 13-15 см.

Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2—4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента — пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2—3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3—5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2—3 раза. При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении — мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат — это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии — от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.