Травмы мочеполовой системы. Травма яичка

Общие сведения

Несмотря на уязвимое положение яичек, травмы яичек происходят сравнительно редко. Мобильность яичек в мошонке может быть одной из причин редкого происхождения тяжелых травм. Учитывая важность сохранения детородных функций, травматические повреждения яичка заслуживают пристального внимания.

Травмы яичка можно разделить на 3 основные категории на основании механизма травмы. Эти категории включают: тупые травмы, проникающие травмы, и скальпирующие травмы. Такие травмы, как правило, происходят у мужчин в возрасте 15-40 лет.

Тщательное изучение истории и подробный осмотр необходимы для постановки точного диагноза. УЗИ мошонки с эффектом Доплера особенно важны при определении характера и степени повреждения. Это особенно актуально в случаях тупой травмы, учитывая сложность осмотра мошонки и возможность разрыва яичек. Чувствительность и спецификация УЗИ в этой ситуации, как сообщается, соответствует 93,5% и 100% соответственно. Тем не менее, в условиях клиники гематоцеле, некоторые врачи ставят под сомнение значение УЗИ, и считают, что физическое исследование является более целесообразным.

Проникающие травмы яичек обычно требуют исследования мошонки, чтобы определить степень тяжести травмы яичек, для оценки структурной целостности яичка, и контроля интратестикулярных кровотечений. Если белочная оболочка нарушена, необходимы раннее хирургическое вмешательство, хирургическая обработка раны и закрытие белочной оболочки. Тем не менее, недавнее исследование предположило, что консервативное лечение является допустимым вариантом, когда УЗИ показывает интратестикулярные гематомы без явного разрушения поверхности яичка или нарушения белочной оболочки.

Тупые травмы встречаются чаще, чем проникающие ранения и, как правило, являются односторонними, а проникающие ранения поражают оба яичка в трети случаев. В большинстве случаев тупые травмы яичка являются незначительными и обычно требуют только консервативной терапии. Тем не менее, в одном исследовании, Бакли и МакАнинша сообщается, что 46% пациентов с тупой травмой мошонки было проведено хирургическое обследование и было установлено наличие разрыва белочной оболочки. Показания для оперативного лечения при тупой травме включают подозрение разрыва, увеличение гематомы, стойкая дислокация яичка при пальпации, отрыв, и обнажение яичка от тканей мошонки.

Следует отметить, однако, после смены тенденции в сторону консервативного лечения почечной травмы, одна группа сообщила о консервативном лечении у небольшой группы мальчиков-подростков с разрывом яичка. Ни одному из пациентов не потребовалась орхиэктомия и не развилась атрофия после лечения, продолжавшегося в течение 6 месяцев. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем такой подход может быть рекомендован детям или взрослым.

Причины

Травма яичка определяется, как любая травма в яичке. Виды травм включают тупую, проникающую или скальпирующую.

Тупая травма относится к травмам, полученным от воздействия предметов, прикладываемых с любой значительной силой к мошонке и яичкам. Это может произойти при различных видах деятельности. Примеры включают в себя удар в пах или бейсбольные травмы. Один доклад даже описал разрыв яичек после травмы после игры в пейнтбол. Кроме того, в одном исследовании сообщалось, что увеличилась заболеваемость кальцификацией яичек у экстремальных горных велосипедистов, что предполагает, повторяющиеся травмы яичек у этих людей.

Проникающая травма относится к травмам, полученным от острых предметов или от предметов, перемещающихся с высокой скоростью. Примеры включают в себя огнестрельные и колотые раны.

Скальпирующие травмы встречаются реже. При этом кожа мошонки срезается, например, когда яичко становится зажатым в каком-либо оборудовании.

Разрыв яичка или перелом яичка относится к разрыву в белочной оболочке, в результате выдавливания содержимого яичка (см. ниже).

Дислокация яичка является не очень распространенным состоянием, и иногда его легко не заметить, когда яичко, которое было смещено со своей ортотопической позиции в другое место, вторично по отношению к тупой травме. Непрямые паховые грыжи и атрофирование яичек может быть предрасполагающим фактором. В большинстве случаев вывих яичка являются результатом аварии на мотоцикле или велосипеде, а в одной трети случаев повреждаются оба яичка. Это связано со столкновением паховой области с топливным баком, и наиболее частым местом дислокации яичек является паховая область. Дополнительные дислокации включают лобок, препуций, вертлужную впадину, половой член, внутрибрюшную полость, позадипузырное пространство, промежность и бедро. Диагностика должна сопровождаться лечением на ранней стадии в виде ручного закрытия репозиции и хирургической фиксации, если закрытая репозиция не удалась.

Генитальное членовредительство является еще одним потенциальным источником травмы яичек. Пострадавшие пациенты часто страдают психотическими расстройствами, хотя с такого вида травмами также обращаются пациенты, практикующие аутоэротизм и транссексуалы, которые могут оказаться требующими срочных урологических консультаций. В большинстве случаев генитальное членовредительство связано с тем, что мужчины кастрируют себя. Если пациенты обращаются за помощью своевременно и яички имеют жизненно важное значение, может быть рассмотрена возможность реимплантации.

Эпидемиология

Частота

Травмы яичка происходят сравнительно редко. На тупые травмы приходится около 85% случаев, а проникающие травмы составляют 15%. 80% гематоцеле (кровоизлияние во влагалищную оболочку яичка) связанны с разрывом яичка. Тупые травмы яичек можно лечить как консервативным, так и оперативным путем, в зависимости от клинической картины. Раннее хирургическое вмешательство при тупой травме позволяет повысить процент излечения (94% против 79%).

Дислокация яичка обнаруживается в менее чем 0,5% случаев травмы живота. Один ретроспективный обзор записей отделения неотложной помощи обнаружил, что все случаи дислокации яичка были пропущены на начальном этапе, даже при КТ (компьютерной томографии), демонстрирующей пустую мошонку и перемещенные яички. Средняя задержка в постановке диагноза составляла 19 дней.

Этиология

Наиболее частой причиной тупой травмы яичек являются спортивные травмы. Например, исследование, проведенное среди регбистов в Австралии и Новом Южного Уэльса с 1980 по 1993 год, показало 14 игроков с травмами яичка, с самым несчастным исходом травмы, при котором произошла потеря обоих яичек.

Тем не менее, риск травм яичек, связанных со спортом у американских детей, скорее всего, меньше, чем предполагалось ранее. Вана и другие исследователи изучили Национальный реестр детских травм во всех 50-ти штатах и ​​рассмотрели самые распространенные травмы игроков в контактных видах спорта. Из 5439 зарегистрированных спортивных травм, не было зафиксировано ни одного случая травмы яичек. Американская академия педиатрии Комитета по спортивной медицине и фитнесу дает четкое «да» на вопрос, действительно ли мальчик с одним яичком может заниматься спортом. В некоторых случаях могут потребоваться защитные накладки.

Второй наиболее распространенной причиной травмы яичка является удар в пах. Менее распространенные этиологии включают дорожно-транспортные происшествия, падения и разрыв паховых связок.

Наиболее частой причиной проникающих травм яичек являются огнестрельные ранения в области половых органов. Другие причины включают колото-резаные раны, нанесение увечий, укусы животных (как правило, собаки ), и кастрации.

Наиболее частой причиной скальпирующих травм яичек являются несчастные случаи, понесенные во время работы с тяжелой техникой (например, промышленные или сельскохозяйственные несчастные случаи).

Патофизиология

Яичко окутано слоями белой волокнистой соединительной ткани, называемой влагалищной оболочкой и белочной оболочкой. Белочная оболочка является висцеральным слоем, который охватывает яичко и влагалищную оболочку пристеночного слоя, который выстилает гидроцельный мешочек.

Белочной оболочкой является слой, который нарушается при разрыве яичка. Необходимо приложить около 50 кг силы для разрыва яичка. Разрыв белочной оболочки приводит к выдавливанию семенных канальцев и провоцирует интратестикулярные кровоизлияние из влагалищной оболочки. Это состояние называется гематоцеле. Нарушение влагалищной оболочки или расширение придатка яичка приводит к кровотечению в стенке мошонки, в результате чего возникает гематома мошонки.

Два фактора защищают яички от незначительных внешних травм. Во-первых, тонкий слой серозной жидкости (например, физиологический гидроцеле) отделяет белочную оболочку от влагалищной оболочки и позволяет яичку свободно скользить внутри мошонки. Во-вторых, яички подвешены в мошонке на семенном канатике, что позволяет им свободно перемещаться в пределах области половых органов. В случаях проникающей травмы или тяжелой тупой травмы, эти защитные функции являются недостаточными, чтобы предотвратить травмы яичка.

Диагностирование

Пациенты с травмами яичка обычно поступают в отделение неотложной помощи с обычной историей травмы (например, спортивные травмы, удар в пах, огнестрельное ранение) вскоре после происшедшего события.

Пациенты, которые понесли тяжелые тупые травмы, обычно проявляют признаки очень сильной боли в мошонке, часто сочетающейся с тошнотой и рвотой. При осмотре пациентов с клинической историей лишь незначительных травм, не стоит забывать о возможности перекручивания яичка или эпидидимита. Физическое обследование часто выявляет раздутые, очень болезненные яички с видимой гематомой. Могут присутствовать экхимозы мошонки и промежности. Всегда должен быть выполнен двусторонний осмотр яичек и промежности, чтобы исключить связанные патологии. Однако, из-за сильных болей, которые испытывает пациент, выполнять тщательное обследование часто бывает затруднительно, и может потребоваться радиологическое обследование или хирургическое вмешательство.

Большинство тупых травм яичек являются односторонними и изолированными (т.е. без других сопутствующих травм). Отсутствие отека мошонки и гематомы может указывать на относительно мягкую травму. Дополнительные исследования мошонки с помощью средств медицинской визуализации является обязательным, если предполагается разрыв яичка, потому что, когда пациент испытывает боль, невозможно провести полноценный физический осмотр. Тупая травма яичка может проявиться в виде гематоцеле или разрыва яичка. Полное отсутствие боли у пациентов с отеком мошонки и гематомой, увеличивает вероятность инфаркта яичка или перекручивания семенного канатика.

При проникающих ранениях необходимо определить участки входа и выхода раны. У 75% мужчин с проникающими повреждениями половых органов обнаруживаются дополнительные связанные повреждения. Требуется внимательное обследование противоположной стороны мошонки и области промежности. Необходимо исключить повреждения противоположного яичка, бульбарного отдела уретры и прямой кишки. Кроме того, необходима оценка бедренных сосудов, в качестве основных сосудистых травм в области бедра, которые являются наиболее широко распространенными сопутствующими травмами. Хотя и редко, повреждение сосудов в дальнейшем приводит к ишемии яичек.

Использование универсальных мер предосторожности при оценке этих травм имеет большое значение. Одно исследование с участием 40 пациентов с проникающей травмой показало, что 38% дали положительный результат на гепатит В, гепатит С, или оба вида. Кроме того, по словам Клайна и др. 1998 году, 60% из этих пациентов были в состоянии опьянения на момент травмы.

Анализ мочи является важным дополнением к осмотру для исключения инфекции мочевыводящих путей или орхоэпидидимита.

УЗИ мошонки с доплеровским исследованием является ценным при диагностике яичек травмы. Наличие повреждений белочной оболочки является характерной особенностью при разрыве яичек. Гематома мошонки часто сочетается с утолщением кожи мошонки.

Выполнение доплеровского исследования во время УЗИ мошонки важно, потому что оно предоставляет информацию о состоянии сосудистой системы яичек. Нормальный кровоток в яичках указывает, что сосудистая ножка не повреждена. Отсутствие кровообращения означает, что произошло скручивание семенного канатика или прекращение кровоснабжения.

Другие визуальные исследования, такие как ядерное исследование или МРТ, могут быть использованы для получения дополнительной информации в неоднозначных случаях. Тем не менее, окончательный диагноз разрыва яичек устанавливается в операционном зале, а время является одним из факторов сохранения функций яичек. Исследование мошонки является действительно лучшим диагностическим инструментом при любых двусмысленных травмах яичек.

Показания

Показания к исследованию мошонки включают следующее:

  • Неопределенность в диагностике после соответствующих клинических и рентгенологических оценок
  • Клинические результаты согласуются с травмой яичек
  • Нарушение белочной оболочки
  • Отсутствие кровотока согласно сонограммы при доплеровском исследовании.

Клинический гематоцеле, который увеличивается или имеет значительные размеры (например, 5 см) должен быть тщательно обследован. Скопления меньшего размера также часто исследуются, так как было показано, что такая практика позволяет установить более оптимальный контроль над болью, и сокращает срок госпитализации.

Если диагностирован перелом яичка, требуется хирургическая обработка раны и хирургическое закрытие белочной оболочки.

Проникающие травмы яичек обычно требуют исследования для того, чтобы выяснить степень повреждения, оценить целостность яичка, а также выявлять и контролировать интратестикулярные кровотечения .

Скальпирующие травмы являются еще одним условием для оперативного исследования, и часто требуют хирургической обработки раны. Закрытие кожи может быть, но может и не быть возможным в критических условиях.

Отсутствие кровотока при УЗИ могут представлять скручивание семенного канатика, отрыв или инфаркт.

Противопоказания

Хирургическое лечение не является необходимым в случае незначительных травм, при которых яички однозначно целы, и ткани мошонки не были нарушены.

Подтвержденная травма яичек требует немедленного лечения. Неправильное лечение или длительное выжидание способствует инфицированию яичек, атрофии и некрозу. Задержка в лечении может предвещать потери сперматогенеза и гормональной функции.