Кандидозы слизистых оболочек полости рта и прилежащих участков кожи

Эти заболевания отличаются значительным разнообразием клинических форм. Различают стоматиты, глосситы, гингивиты, заеды, хейлиты, ангины. Еще в XIX в. было установлено, что в ряде случаев эти заболевания вызываются дрожжеподобными грибами (ранее они описывались под различными названиями: молочница, Soor, монилиаз, кандидамикоз и др.). В настоящее время значительно повысился интерес к этим болезням, прежде всего в связи с широким использованием антибиотиков (В.Я. Некачалов. Кандидозы как осложнения антибиотической терапии).

Грибы рода Candida могут вызывать характерные изменения на слизистой оболочке рта, а также на языке, деснах, миндалинах и зеве, красной кайме губ.

Кандидоз полости рта встречается наиболее часто в виде своеобразного стоматита (молочницы, soor). При этом появляются красные пятна, эрозии, покрывающиеся белыми (как бы «молочными») пленками, творожистыми налетами. При кандидозном стоматите изменения могут развиваться на слизистой оболочке всей полости рта или ограничиваться отдельными участками (спинка языка, внутренняя поверхность щек, десна, нёбо, глотка). Прием пищи становится болезненным, может быть обострение чувствительности, сухость во рту, извращение вкусовых ощущений. При этом изменения во рту могут быть первыми признаками развивающегося системного кандидоза (с поражением пищевода, кишечника, бронхов, легких). На слизистой оболочке щек, твердом нёбе и в области зева на эритематозном фоне определяются одиночные или множественные беловатые пятна, точечные петехии, мелкие эрозии и изъязвления, творожистые налеты. Иногда наблюдается появление афтоподобных элементов («микотические афтоиды», псевдопустулезный стоматит и т.д.) На отдельных участках слизистой оболочки развивается лейкоплакия. При этом больных беспокоит повышенная чувствительность слизистой оболочки, нарушение вкусовых ощущений, потеря аппетита.

Диагноз. поставленный на основании клинических признаков, следует подтверждать результатами микроскопических и культуральных исследований. Отмечено, что в гистопатологических срезах обнаруживается инфильтрация слизистой оболочки псевдомицелием.

Особого внимания требует диагностика и лечение этой формы кандидоза у детей. При этом у ослабленных детей, особенно в раннем детстве, иногда кандидозный стоматит сочетается с поражением складок кожи и другими формами этого микоза. Заболевание нередко развивается при сопутствующих диспепсических расстройствах, особенно в процессе лечения противомикробными антибиотиками. Кормящие матери могут инфицироваться от больных кандидозным стоматитом детей, а здоровые дети - от больных этим заболеванием матерей. Имеются сообщения об одновременном заболевании кандидозом детей и матерей, у которых наблюдались поражения сосков. Вначале при возникновении кандидозного стоматита слизистая оболочка полости рта становится красной, как бы покрытой лаком, с десквамацией эпителия. Затем в этих местах образуются мелкие белые налеты, постепенно сливающиеся в сплошные и нередко обширные очаги. Белый налет в дальнейшем может приобретать желтовато-сероватый оттенок. Подлежащая слизистая оболочка выглядит красной и эрозированной. При распространенном поражении полости рта дети становятся беспокойными, плохо спят. Если при кандидозном стоматите не проводится лечение, то заболевание может быть длительным. В редких случаях процесс генерализуется с последующим вовлечением внутренних органов (пищевода, кишечника, бронхов, легких). У больных кандидозным стоматитом детей с испражнениями выделяется много элементов дрожжеподобных грибов, вследствие чего одновременно могут развиваться кандидозные поражения в области ягодиц, заднего прохода, иногда с развитием экзематизации.

Следовательно, своевременная и правильная диагностика и лечение ранних проявлений микоза, особенно у детей (грудного возраста, ослабленных), определяет прогноз для выздоровления, а иногда даже жизни. Кстати, даже при микроскопическом исследовании в налетах на слизистой оболочке больного кандидозом без значительных усилий можно обнаружить элементы гриба -в виде нитей псевдомицелия и округлых почкующихся клеток.

Кандидозное поражение слизистой оболочки полости рта необходимо дифференцировать со стоматитами другой этиологии. Участки покраснения на слизистой оболочке, эрозивные поверхности, характерные белые, пленчатые, как бы молочные налеты являются классическими чертами молочницы; однако для постановки диагноза находки элементов гриба являются необходимыми, особенно с учетом того, что сходные изменения в полости рта могут обнаруживаться при красном плоском лишае, других микозах, лептотрихозе миндалин, вторичном сифилисе, лейкоплакии, недостатке в организме витаминов группы В.

Кандидозные поражения нередко осложняют стоматиты другой этиологии. значительно утяжеляя их течение. Поскольку кандидозные изменения полости рта могут быть одним из первых проявлений системного микоза, необходимо тщательное обследование больного.

Кандидозные глосситы наблюдаются сравнительно часто. При поражении грибами рода Candida язык становится отечным, беловатым, гиперемированным; поверхность его гипертрофирована - за счет сосочков; в дальнейшем появляются бороздки, по краям и на дне которых видны характерные налеты. В.Я. Некачалов (1970) впервые отметил наличие стертых, мало выраженных форм кандидозов. По его мнению, начальными симптомами заболевания могут быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка, уменьшение слюноотделения, приводящее к сухости рта. При хроническом кандидозном глоссите на языке могут появляться глубокие борозды, такие какие наблюдаются при Lingue scrotalis, с белесоватыми налетами в глубине.

У некоторых больных кандидозным глосситом сосочки языка значительно удлиняются. кератинизируются. Может изменяться окраска спинки языка - она становится желтовато-коричневой, коричневатой и даже черной (так называемый «черный волосатый язык»), Кандидозные изменения нередко вначале обнаруживаются на основании языка, а в дальнейшем распространяются на остальные части, захватывая его боковые поверхности. Затем более выраженные изменения определяются в средней части языка.

В этиологии кандидозных глосситов играет роль, наряду с грибами рода Candida. недостаточность никотиновой кислоты, рибофлавина. В ряде случаев болезни слизистая оболочка языка выглядит красной, атрофичной, как бы полированной, сосочки сглажены, а в основании языка они вырисовываются с большей рельефностью. Язык становится несколько отечным, с сухой поверхностью - «эритематозный глоссит» в различных его вариациях.

Больных кандидозным глосситом беспокоит чувство жжения. болезненность и сухость языка; боль при приеме пиши и жидкости усиливается; иногда отмечается обострение чувствительности и извращение вкусовых ощущений. Нередко одновременно с воспалительными изменениями языка наблюдаются кандидозные поражения слизистых оболочек щек, твердого нёба и зева.

Микотическое поражение углов рта (кандидозная заеда, перлеш) характеризуется появлением в углах рта красноты, эрозий, иногда трещин, окруженных набухшим белым эпидермисом и наслоением творожистых масс. Больные жалуются на болезненность при открывании рта и приеме пищи. Процесс без лечения отличается длительным течением; эрозии и трещины эпителизируются медленно вследствие постоянной мацерации. Заболевание контагиозно; описаны эпидемические вспышки перлеш среди детей в детских учреждениях. Этот микоз может сочетаться с другими формами кандидоза, например стоматитом, глосситом.

Кандидоз углов рта следует дифференцировать со стрептококковой инфекцией и другими бактериальными поражениями в этой области. В развитии кандидоза углов рта играет роль недостаточность витаминов группы В, в частности рибофлавина; возможны сочетания нескольких факторов (например гиповитаминоз + другая инфекция). Диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований.

У некоторых больных развивается кандидозное поражение на миндалинах и зеве («грибковая ангина», «микотическая ангина», «дрожжевая ангина»). При вовлечении в микотический процесс миндалины увеличиваются в размере, отмечается покраснение зева; на слизистой оболочке появляются характерные белые творожистые налеты и белые фолликулярные пробки, в которых (микроскопически и культурально) выявляются грибы рода Candida. В отличие от вульгарной, грибковая ангина протекает малоболезненно, без выраженной местной реакции; температура тела может оставаться нормальной. Однако без лечения заболевание протекает на протяжении недель и даже месяцев с периодическими обострениями (например после противомикробных антибиотиков). При этом постепенно формируется аллергическая перестройка организма; могут возникать аллергические реакции на лекарственные препараты и особенно противомикробные антибиотики.

Поражение красной каймы губ - хейлит - нередко зависит от дрожжеподобных грибов рода Candida. Кандидозный хейлит встречается у взрослых и детей. При этом на красной кайме губ появляется краснота, отечность, шелушение; на истонченной поверхности видны мелкие эрозии, трещины, неглубокие борозды, чешуйки (отделяются сероватые пластинки с приподнятыми краями; корок не бывает). Больных беспокоит чувство жжения, напряжения. Заболевание отличается длительностью течения, упорством к проводимой терапии, наклонностью к рецидивам; может сочетаться с другими формами этого микоза (кандидозными заедами и т.д.). Кандидозный хейлит следует дифференцировать с хейлитами другой этиологии - бактериальной (чаще стрептококковой), актинической (обусловленной воздействием солнечной радиации), гиповитаминозной (вследствие недостатка рибофлавина) и др. При этом возможно сочетание нескольких факторов (дистрофические изменения, воздействие радиации, гиповитаминоз + инфекция, в т.ч. кандидозная).

При кандидозе полости рта показаны антимикотики внутрь. но с расчетом получить также местное действие; для этого их как можно дольше задерживают во рту (сосут, тщательно разжевывают таблетки). Эффективны итраконазол (Итракон, Орунгал (по 0,1 г 1 р/сут, в течение 15 дней), дифлюкан (по 50 мг/сут, 1-2 нед.). Применяют пероральные формы нистатина («Микостатин», «Фунгицидин» и др.) - таблетки, пастилки, которые держат во рту до рассасывания (по 500 ООО ЕД, 4-7 р/сут); в неизмельченном виде они не применяются для сосания детям до 5 лет (опасность попадания в дыхательные пути). Суспензию используют у взрослых по 400 000-600 000 ЕД, 3-5 р/сут; у детей: новорождённых - по 50 000-100 ООО ЕД 4 р/сут; 2-5 лет - по 100 000-200 000 ЕД 4 р/сут (перед проглатыванием препарат по возможности долго задерживают во рту); длительность лечения - 2 нед. Назначаются защечные таблетки леворина (коричневого цвета, с приятным запахом и вкусом); их держат во рту 10-15 мин: взрослым по 1 таб. (500 000 ЕД) 3-4 р/сут; детям 3-10 лет - по '/4 таб (125 000 ЕД.) 3-4 р/сут; 10-15 лет - по У2 таб. (250 000 ЕД) 2-4 р/сут; старше 15 лет - как у взрослых. Для орошения используют свежеприготовленную взвесь леворина (1:500), 4-5 р/сут или раствор его натриевой соли (20 000 ЕД/мл); на обработку полости рта и зева требуется 5-10 мл раствора (100 000-200 000 ЕД). Рекомендуются местные лекарственные формы амфотерицина В - таблетки «Амфо-моронал» для сосания (4-5 таб./сут, 1-2 нед.), суспензия «Амфо-моронал» (принимая внутрь, задержать во рту). Показаны аппликации, орошения суспензией «Пимафуцин» - по 0,5-1 мл, 4-6 р/сут с возможно длительным удержанием во рту; рекомендуется обрабатывать также зубные протезы - 3-4 р/сут, в т.ч. на ночь. Возможно применение пероральных форм миконазола - «Дактарин-гель» (внутрь по '/2, детям по '/4 дозировочной ложки 4 р/сут), таблеток «Дактарин» (по 1 таб. 4 р/сут, детям массой до 10 кг в разовой дозе 62,5 мг, более 10 кг - 125 мг, 3 р/сут или из расчета 20 мг/кг/сут после еды). Одним из альтернативных методов лечения кандидозного стоматита является назначение внутрь таблеток «Низорал» и других препаратов с кетоконазолом («Ороназол», «Состатин») - по 1 таб. (200 мг) в сут, в течение 2-3 нед. (показаны при отсутствии эффекта от других препаратов, сочетании с глубокими, генерализованными формами кандидоза). Реже (в тяжелых случаях с поражением ЖКТ и иных внутренних органов) применяется микогептин. Существуют рекомендации использования энтеросептола по 0,75 г/сут. При кандидозно-бактериальных стоматитах, глосситах, гингивитах рекомендуются таблетки «Имудон» (действуют антисептически, нормализуют микрофлору, повышают местный иммунитет; их держат во рту до рассасывания, после чего рот в течение 1 ч не следует полоскать; 4-8 таб./сут, курс - 6-20 дней).

В перерывах между пероральными антимикотиками необходимы полоскания полости рта и глотки (3-5 р/сут) антисептическими растворами, многие из которых обладают также антибактериальной и другими видами активности: 2-5% натрия тетрабората или гидрокарбоната, 0,001% анилиновых красителей (метиленовый синий, генцианвиолет, пиоктанин), 0,25% нитрата серебра, 1-2 % кислоты борной, цитраля по 25-50 капель на стакан воды), йодинола (исходный раствор или в разведении 1. 2-1. 5), йодовидона, йодопирона (0,5-1% по содержанию активного йода), «Повидон-йод» (0,85%), «Бетадин» (1%), «Вокадин», «Йокс» (1 ч. л. на '/2 стакана воды), «йодной водой» (5-10 кап. спиртового раствора йода на 100 мл воды), 2-3% натрия гипохлорита (может раздражать слизистые оболочки), водой с добавлением раствора Люголя (с глицерином или без), растворами: 2-3% прополиса, 2-5% меди сульфата, 0,5% резорцина, марганцевокислого калия (розовый цвет), парабене (0,01%), перекиси водорода (1-3 ст. л. спиртового или 3% водного раствора на стакан воды), пергидроля (1 ч. л. на стакан воды), гидроперита (от 1 до 4 таб. на стакан воды), тимола (0,01-0,03%), ромазулоном (1 ч. л. на 0,5 л воды), хлорофиллипта (1 ч. л. спиртового раствора на '/2 стакана воды), «Ротокана» (1 ч. л. на стакан воды), «Эвкалимина» (1% спиртовой раствор разводят водой 1: 20), сальвина (1. 10), сангвиритрином (1% водный раствор можно готовить из официнальных таблеток: 20 таб. по 0,005 г на 100 мл воды), настоем крепкого чая, листьев эвкалипта и других лекарственных растений. После полоскания используют антимикотики в форме порошков (например из измельченных таблеток) - для засыпания на слизистую оболочку, а также взвесей, растворов, гелей, мазей для смазываний, орошений, аппликаций, нанесения на салфетки: растворы 10-20% натрия тетрабората в глицерине, 5% меди сульфата, Люголя в глицерине, 0,1-1% тимола в масле, линимент «Сангвиритрин», раствор и гель «Пиралвекс» (с 5% сухого натриевого экстракта ревеня и 1% салициловой кислоты; противокандидозное, антибактериальное действие); линимент лютенурина (аппликации по 10 мин, 5-6 р/сут), йоддицерин, аэрозольный препарат «Йокс» (для орошения пораженных участков). Смешанные кандидозно-бактериально-вирусные стоматиты, фарингиты, гингивиты являются показанием к использованию также препаратов на основе антисептиков ПАВ. Рекомендуются полоскания полости рта растворами: 0,1% бензоксония хлорида, 0,01-0,02% декаметоксина - «Декасан», 0,002-0,01% деквалина, 0,1% октенидина, 0,02-0,1% хлоргекспдина, 0,05% цетилпиридиний хлорида, 0,5%-1% цетримида (3-4 р/сут, 5-10 дней). Применяются таблетки для сосания с декаметоксином «Септефрил» (4-6 таб./сут после еды), леденцы «Декамнн» (по 1-2 шт. через 3-5 ч). На десны, между зубами можно накладывать мазь с декаметоксином «Палисепт» (2-4 р/сут; длительность аппликаций не менее 15 мин). Выпускаются комбинированные препараты с разносторонним (в т.ч. противокандидозным) действием, в которых антисептический эффект во многом обусловлен наличием в составе ПАВ: таблетки (леденцы, пастилки) для сосания - «Гексализ» (антибактериальное, противогрибковое действие; 6-8 таб./сут), «Септолете» (антисептическое, противовоспалительное, дезодорирующее действие; по 1 таб. каждые 2-4 ч); «Гексорал» (антисептическое, гемостатическое, обезболивающее действие; по 4-6 таб./сут после еды); «Себидин» (антисептическое, повышающее местный иммунитет действие; по 1 таб. 4 р/сут); «Ларипронт» (антисептическое, гемостатическое, муколитическое действие; по 1 таб. каждые 2 ч); «Дрилл» (антисептическое, местноанестезирующее действие; по 1 пастилке 4 р/сут); «Декатилен» (антисептическое, местноанестезирующее действие; по 1 леденцу через 2-4 ч); раствор для полоскания - «Элюдриль-раствор» (антисептическое, противовоспалительное, обезболивающее действие; по 2-4 ч. л. на 1/2 стакана воды). Препараты «Гексорал», «Дрилл» выпускаются также в лекарственных формах (растворы, аэрозоли) для орошений, смазываний пораженных участков слизистой оболочки.

Противогрибковые антибиотики и другие пероральные антимикотики при данной форме кандидоза рекомендуется длительно удерживать во рту; их не используют в одно время с антисептиками для полосканий, смазываний, т.к. это может вызвать инактивацию препаратов (интервал должен быть не менее 1 ч).

При дистрофических процессах, лейкоплакиях, осложненных Candida, участки поражения обрабатывают также препаратами со свойствами репарантов (масляный раствор ретинола, хлорофиллипта, каротолин, масло шиповника, облепихи, аекол, линимент алоэ, сок каланхоэ, пропосол и др.).

Во избежание привыкания грибов препараты рекомендуют часто менять (наружные средства до 2-3 раз в течение дня). Необходимо учитывать химическую несовместимость некоторых препаратов: например нельзя использовать анилиновые красители с основаниями или солями тяжелых металлов, калия перманганат - с органическими соединениями или нистатином, препараты йода - с солями тяжелых металлов. Показана санация полости рта (в кариозных зубах, криптах миндалин могут находиться патогенные грибы). Назначают витамины В2, РР, С (внутрь), а также F, Е, А (внутрь и местно). После регресса клинических проявлений и исчезновения грибов лечение продолжают в течение 5-7 дней, после чего полость рта полощут и смазывают антимикотиками 1-2 р/нед. (2-3 мес.). Пища больных кандидозами должна быть разнообразной, полноценной, богатой витаминами, белками, с уменьшенным содержанием углеводов. Не следует ограничивать потребление молочно-кислых, ацидофильных продуктов, хлебных изделий.