Хирургическое лечение рака молочной железы

Рак молочной железы по-прежнему лидирует в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Ежегодно в мире рак молочной железы диагностируется у 1.2 млн. женщин в возрасте от 35 до 55 лет.

В 10-20 % случаев возникновения рака молочной железы причиной является деффект в геннах-супрессорах («помощниках»), которые в норме восстанавливают нарущения в ДНК и, как следствие, далее не выполняют свою функцию по стабильности генома клетки. Остальные случаи являются спорадическими, т.е. мутаций не выявлено и причины заболевания не ясны. С возрастом риск развития рака молочной железы увеличивается, и достигает пика в посменопаузе.

Факторы риска развития рака молочной железы:

  1. Генетический дефект — носительство мутаций в генах BRCA I, BRCA II, CHEK2,Nbs1,BLM,RAD51
    • носительство гена BRCA I увеличивает риск развития в течении жизни рака молочной железы до 80-100%, риск развития рака яичников — до 35-50%;
    • носительство мутаций в гене BRCA II приводит к возрастанию риска развития высокодифференцированной карциномы молочной железы до 70%.

Этот факт можно легко установить, воспользовавшись услугами молекулярно-генетического тестирования. Своевременное установление наличия данного фактора риска позволит более внимательно (по индивидуальному графику) динамически наблюдать не только саму пациентку, но и всех ее кровных родственниц.

  • Состояние репродуктивной сферы женщины.

    В это понятие для группы риска включают раннее менархе (до 13 лет), поздний затяжной период климактерии (после 55 лет), поздние первые роды или вообще отсутствие родов, аборты, воспалительные процессы органов малого таза.

    К активной дискуссии всегда приводят два вопроса: вопрос применения оральных контрацептивов и развитие рака молочной железы, а также ставшее модной в последние годы использование заместительной эндокринотерапии.

    По существующим в литературе данным применение оральных контрацептивов отличается минимальным риском развития рака молочной железы, причем связано это, в большей степени со временем. Установлено некоторое увеличение числа заболевших женщин, которые пользовались подобными препаратами непрерывно более 10 лет.

    Применение заместительной гормонотерапии в периоде постменопаузы является спорным фактором риска. С определенной долей уверенности можно сказать, что некоторое увеличение риска заболеваемости отмечается во время ее использования, которое по окончании снижается.
  • Фиброзно-кистозная болезнь диффузный фиброаденоматоз, или дисгормональная дисплазия, или более привычно – мастопатия. Достаточно распространенный диффузный процесс, характеризующийся ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного элементов в ткани молочной железы (определение ВОЗ). По статистике им страдает от 52 до 63% женщин, но это совершенно не означает, что, имея подобный диагноз, пациентка всегда попадает в группу повышенного риска.

    В плане заболеваемости раком молочной железы имеет значение степень пролиферативной активности эпителия при мастопатии. Так, при атипической пролиферации риск возрастает более, чем в 3 раза, а при сочетании с семейным анамнезом и того выше.

    К факторам, повышающим риск развития рака молочной железы, также относят:

    • женский пол (на 135 заболевших женщин заболевает 1 мужчина);
    • возраст (пик заболеваемости падает на 6, 7 декаду жизни, хотя нельзя не учитывать, что около 10% женщин относятся к возрасту менее 30 лет);
    • ионизирующая радиация;
    • алкоголь;
    • ожирение;
    • гипотиреоз;
    • заболевания печени;
    • гипертоническая болезнь;
    • сахарный диабет.
  • Классификация рака молочной железы

    Существует множество патогистологических классификаций рака молочной железы, но выделяются две основные формы в зависимости от источника: протоковый и дольковый. Наиболее часто встречается инфильтририрующий протоковый рак (70 %),к которому относятся скиррозные, солидные и солидно-железистые типы, характеризующиеся звездчатостой или овальной формы с неправильными контурами.

    Инфильтрирующий дольковый рак встречается в 10 % всех раков молочной железы, чаще встречается в возрасте 45-55 лет, характеризуется скирроподобными узлами в плотной строме. Для долькового рака, зачастую, характерно наличие нескольких очагов ( мультицентричный рост) или поражение обеих молочных желез ( билатеральный рак).

    Выделяют разновидности рака молочной железы в соответстви от морфологических особенностей:тубуллярный, слизитый, папиллярный медуллярныйаденокистозный секреторный апокринный рак с метаплазией.

    Рак Педжета соска проявляется поражением соска по типу мацерации ( экземы, мокнутия) с развитием рака в протоках подсосковой зоны, в 30 % случаев сочетается с наличием инфильтративного протокового рака в молочной железы.

    Диагностика рака молочной железы

    Осмотр и пальпация молочных желез должна проводиться каждые полгода, однако, на сегодняшний день, маммография считается единственным методом скрининга, применение которого снижает смертность от рака молочной железы у женщин старше 40 лет на 30 %. Если молочная железа «плотная» (т.е. в ней много железистой ткани и мало жира), многие опухолевые образования маммография «не видит». До 35-40 лет у половины женщин молочные железы «плотные», поэтому в этой возрастной группе целесообразнее выполнять УЗИ молочных желез не реже 1 раза в полгода или МРТ с контрастированием 1 разв год. Женщинам после 35-40 лет цифровая маммография показана каждый год.

    Прицельная маммография с компрессией выполняется  при локализованном участке фиброаденоматоза, с подозрением на развитие рака молочной железы.

    Тем не менее, маммография не всегда позволяет диагностировать злокачественную опухоль. Опухоль минимальных размеров (до 0,5 — 1 см) может быть не видна на маммограммах или на УЗИ или трудно поддаваться интерпретации,  с этой целью мы выполняем маммотест — стереотаксическую биопсию   подозрительного участка молочной железы под контролем прицельной рентгенографии.

    Установка проводника-метки под контролем УЗИ часто используется для определения локализации минимальных непальпируемых образований и позволяет произвести наиболее экономную резекцию ткани молочной железы.

    Дуктография — контрастирование протоков молочных желез с последующей рентгенографией, выполняется, при цистаденопапилломах, выделениях из сосков.

    Пневмоцистография проводится при наличии кист больших размеров.

    Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием используется для дифференциальной диагностики рубцовых структур со злокачественными опухолями от 2 мм, при скрининге наследственных форм рака молочной железы, после аугментационной маммопластики.

    Симптомы злокачественной опухоли  молочной железы

    Уплотнение\узел  в  груди или в подмышечной области, не меняющие форму и размеры на протяжении менструального цикла.

    Деформация формы,  уменьшение или увеличение размеров груди за счет образования  в груди.

    Изменение контуров груди (отечность, втянутость,  симптом «морщинистости», симптом «апельсиновой корки»)

    Отделяемое кровянистого характера из соска

    Покраснение, отек  кожи или соска молочной железы

    Все эти изменения можно обнаружить самостоятельно во время ежемесячного обследования молочных желез. Если проводить такие обследования регулярно, то Вы заметите нормальное изменение структуры молочной железы на протяжении менструального цикла.  Самостоятельное обследование молочных желез рекомендуется проводить один раз в месяц в одно и тоже время, через 5-6 дней после окончания менструации. В случае менопаузы исследование проводится в один и тот же календарный день каждого месяца.

    Стадии рака молочной железы

    Ранняя стадия 0, когда рак локализован в молочной железе (карцинома in situ ).

    Стадия 1. Опухоль менее 2 см в диаметре и не распространяется на окружающие лимфоузлы.

    Стадия 2 А. Опухоль менее 2 см в диаметре с пораженными лимфоузлами или опухоль от 2 до 5см без вовлечения лимфоузлов, или пораженные лимфоузлы без обнаружения рака в молочной железе.

    Стадия 2 В. Опухоль более 5 см. но без поражения подмышечных лимфоузлов или опухоль от 2 до 5 см с поражением лимфоузлов.

    Стадия 3A. Называется также локально распространенным раком. Опухоль любых размеров с вовлечением подмышечных лимфоузлов, которые спаяны между собой или окружающими тканями.

    Стадия 3B. Опухоль любых размеров с распространением на кожу, грудную стенку или внутренние грудные лимфоузлы (располагающиеся с внутренней стороны грудной клетки под молочной железой).

    Стадия 3 С. Опухоль любых размеров с широким распространением. больше чем 3 В .

    Стадия 4. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами, например, в печень, кости, легкие или отдаленные лимфоузлы.

    Распространенный рак молочной железы означает появление отдаленных метастазов в лимфоузлы и/или другие органы

    Лечение рака молочной железы

    План лечения определяется в соответствии со стадией, распространенностью опухолевого процесса, иммуногистохимического и генетического анализа, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и сопутствующей патологии.  Лечение рака молочной железы может быть местным и на 1 стадии заключаться только в проведении операции,  тогда как, начиная со II Б стадиии опухолевого процесса, проводится комбинированное лечение в соответствии с биологическими особенностями опухоли, с использованием химиотерапиии, гормонотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии.

    К местному лечению относят операцию и лучевую терапию. На сегодняшний день, неоадъювантная химиотерапия активно используется с целью уменьшения размера опухоли для выполнения органосохраняющей операции на молочной железе.

    Системное лечение (полихимиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия)  проводится  с целью ликвидации возможных микрометастазов организме.

    Хирургическое лечение рака молочной железы

    При выполнении мастэктомии по-Холстеду удаляется молочная железа с подмышечной клетчаткой и грудными мышцами  (как большой, так и малой), на сегодняшний день такого рода операция не проводится, так как считается достаточно калечащей.

    Хирургическое лечение молочной железы эволюционировало от радикальной и калечащей операции по Холстеду до органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств.

      1. Мастэктомия по Пейти-Дайсону, в настоящее время получила широкое распространение.  При модифицированном варианте этой операции сохраняют обе грудные мышцы или большую грудную мышцу, что позволяет выполнить восстановление груди. Кроме этого, отмечаются следующие плюсы: меньшая травматичность операции, более быстрое заживление послеоперационной раны, сохраненная функция руки
      2. Мастэктомия по Маддену, при которой сохраняется большая и малая грудные мышцы, которая является самой щадящей, поэтому при прочих равных, хирурги стараются прибегать именно к этому вмешательству.
    1. Мастэктомия с сохранением кожи является самой подходящей, если в дальнейшем планируется операция по восстановлению молочной железы. Во время этого хирургического вмешательства кожа удаляется только в области ареолы, соска, и разреза биопсии. Это позволяет «создать» более эстетически удовлетворительную форму молочной железы во время реконструкции.
    2. Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и реконструкцией собственными тканями или имплантатом.
    3. Мастэктомия по-Маддену или по-Пейти-Дайсону с одномоментной реконструкцией молочной железы.
    4. Органосохраняющая операция или онко-пластическая операция в объеме квадрантэктомии, лампэктомии и лимфодиссекции с одномоментной коррекцией формы молочной железы (мастопексия или редукционная маммопластика)