ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Биопсия сторожевых лимфоузлов и подмышечная диссекция

Злокачественные опухоли характеризуются как гематогенным, так и лимфогенным метастазированием. Именно склонность опухолей к диссеминации по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной проблемой в лечении онкологических заболеваний. При некоторых опухолях преобладает лимфогенное метастазирование с развитием опухолевых поражений регионарных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов. Учитывая высокую вероятность такого распространения в стандарты хирургического лечения злокачественных опухолей различных органов входит обязательное удаление всех лимфатических коллекторов. Вместе с тем по мере накопления результатов многолетнего изучения биопсии сторожевых (sentinel) лимфатических узлов при многих опухолях (меланома, рак молочной железы, рак толстой кишки, опухоли головы и шеи) множатся доказательства нецелесообразности такого «радикального» подхода у всех без исключения больных. Концепция биопсии сторожевых лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC ). Имеются первые сообщения о биопсии сторожевых лимфатических узлов при раннем раке желудка. Определение сторожевого лимфоузла как анатомически постоянно расположенного первого лимфоузла на пути лимфооттока от органа было дано Gould почти полвека назад.

Morton применил этот принцип при лечении меланомы с целью отбора пациентов для диссекции регионарных лимфоузлов, особенно в тех случаях поражения туловища, когда лимфоотток может идти в разных направлениях. Несколько позже van der Veen с этой целью использовал лимфосцинтиграфию. Эти исследователи показали, что ранние метастазы при меланоме почти всегда попадают в первый лимфоузел (сторожевой лимфоузел), который получает лимфу из области с опухолью, В серии исследований было показано, что при раке молочной железы (РМЖ) метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню. Если сторожевой лимфатический узел не содержит метастазов, то предполагается, что другие лимфоузлы также не метастатические. Английское прилагательное «sentinel» обычно в отечественных центрах переводится как «сторожевой» (подразумевается, очевидно, защитная роль этих лимфатических узлов на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам). Это в известной мере соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда – о поэтапном распространении рака и лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно, при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их и в остальных лимфоузлах. Но в принципе они могут быть и в других коллекторах (парастернальном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, точнее другой перевод прилагательного «sentinel» – сторожевой. Скорее это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1).

Сторожевые лимфоузлы можно обнаружить, используя синий контраст или радиоизотоп, или с помощью комбинации «краситель и изотоп». Синий краситель помогает обнаружить сторожевые лимфоузлы у 80% пациентов, радиоизотоп – у 89% пациентов. Комбинация красителя и изотопов повышает частоту обнаружения сторожевых лимфоузлов до 96%. При контрастно визуальном способе рядом с опухолью вводится специальная краска. Происходит прокрашивание лимфоузлов, и сторожевые лимфоузлы выявляются наглядно во время хирургической операции. Большинство красителей было протестировано для биопсии сторожевых лимфоузлов. Синий изосульфан доступен в США – 1 процентный раствор синего изосульфана (Lуmрhаzuгin), тогда как в Европе широко используется запатентованный сине фиолетовый контраст – Patent V. Синий изосульфан представляет собой мононатриевую соль 2,5 дисульфонаттрифенилметан, а запатентованный сине фиолетовый контраст – это также трифенилметан, похожий по структуре на синий изосульфан. Биохимически оба агента похожи, и не обнаружено различий в способности определять сторожевые лимфоузлы. Другие красители, включая метиленовый синий, зеленый индоцианин и индигокармин, были применены не которыми исследователями. Однако при использовании метиленового синего может возникать жировой некроз, поэтому его не следует применять, особенно у пациентов, которым планируется органосохраняющая операция. При изотоп-ассоциированном методе изотопный препарат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции. При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей гамма – активностью (hot spot), как проекция сторожевого лимфоузла, маркируется. Во время операции используется ручной гамма детектор для облегчения обнаружения и диссекции сторожевого лимфоузла. Преимущество применения радиоизотопов в том, что место кожного разреза определяется точно над сторожевым лимфоузлом, что может приводить к меньшему размеру разреза и меньшей по объему диссекции. Гамма детектор помогает выполнить биопсию быстро и успешно. В настоящее время большинство исследователей полагают, что контрастно визуальный и изотоп-ассоциированный методы дополняют друг друга и обнаружение сторожевых лимфоузлов является более успешным при комбинации методов. Радиоизотоп по лимфопутям попадает и концентрируется в сторожевых лимфоузлах, создавая «горячее пятно» по отношению к окружающим тканям. Время инъекции не является критическим, однако оно должно быть адекватным, для того чтобы радиоизотоп попал в сторожевой лимфоузел. Рациональное временное окно для обнаружения сторожевых лимфоузлов – от 2 до 24 часов от момента инъекции радиоизотопа. Биопсия сторожевых лимфатических узлов приобрела в последние годы чрезвычайную популярность. Достаточно сказать, что к 2004 г. уже насчитывалось около 1,5 тыс. публикаций, посвященных этой теме. Сторожевая биопсия проводится только у больных с клинически негативными лимфоузлами. Уже доказано, что состояние сторожевых лимфоузлов достаточно точно отражает “стадию” основного (подмышечно-подключичного) лимфатического коллектора. Существует ряд положений EORTC, касающихся качества проведения сторожевой биопсии.

Процедура должна выполняться командой хирургов, патоморфологов и лучевых диагностов.

Команда должна пройти обучение, предполагающее выполнение по крайней мере 20 самостоятельных процедур сторожевой биопсии.

Сторожевые лимфоузлы должны быть идентифицированы более чем у 90% больных.

Частота ложно-отрицательных заключений о наличии метастазов в несторожевых лимфоузлах не должна превышать 5%.

Число осложнений (серома, гематома, инфекция) должно быть менее 5%. Постепенное внедрение программ скрининга в России (что уже делается в Евросоюзе) с последующим ранним выявлением опухолей неизбежно приведет к пере смотру стандартов хирургического лечения злокачественных опухолей различных органов в сторону меньшего объема удаляемых тканей, в том числе регионарных лимфоузлов – т. е. действительно щадящему и органосохраняющему лечению с полноценной медицинской, психологической и социальной реабилитацией больных. Развитие концепции о сторожевом лимфатическом узле (sentinel node) явилось важнейшей вехой в понимании закономерности диссеминации солидных злокачественных опухолей. Внедрение картографирования лимфатических коллекторов инициировало широкое распространение и общее признание этого подхода. Тысячи пациентов уже избавлены от избыточной полной хирургической диссекции регионарных лимфатических коллекторов с точной установкой стадии опухоли и без компрометации регионарного контроля. Лимфатическое картографирование с последующей биопсией сторожевых лимфатических узлов становится стандартным компонентом в комплексном обследовании и лечении больных раком молочной железы, меланомой, опухолями полового члена, раком толстой кишки. Имеется потенциал применять биопсию сторожевых лимфоузлов и при других опухолях, распространяющихся по лимфатическим сосудам. Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся прогностического значения микрометастазов в сторожевых лимфоузлах, а также новых технологий определения статуса лимфоузлов, включая молекулярные маркеры. Эти усилия помогут оптимизировать стадирование регионарной диссеминации опухолей и, соответственно, выбор более адекватного лечения. В серии исследований доказано, что наличие микро метастазов в сторожевых лимфатических узлах (< 2 мм) не ухудшает показатели безрецидивной и общей выживаемости. В соответствии с рекомендациями Санкт -Галлен 2009 ,биопсия сторожевых лимфатических узлов считается стандартом при операбельных и относительно операбельных формах РМЖ с клинически «негативными» лимфоузлами (cT1 3N0M0). Целесообразность выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов после неоадъювантной химиотерапии интенсивно изучается.