Рак молочной железы

Диагностика заболевания

Ранняя диагностика рака молочной железы является залогом успешного лечения. Гарантированный результат выявления заболевания даёт ежегодный профилактический осмотр маммологом или онкологом, маммография (особенно для женщин старше 40 лет) и УЗИ молочных желез.

Признаками ранних форм рака молочной железы можно считать следующие симптомы:

  • наличие определяемого узла в ткани молочной железы без четких контуров, ограничено подвижного, плотной консистенции;
  • патологическая морщинистость, симптом «площадки» или втяжение кожи над опухолью;
  • наличие одного или нескольких плотных узлов в подмышечной области той же стороны.

Иногда первым проявлением рака молочной железы могут быть выделения из соска. Чаще всего они имеют серозный или кровянистый характер, но такие выделения могут быть и при доброкачественных заболеваниях протоков молочной железы.

При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:

  • симптом диффузного отека ткани молочной железы, или симптом «лимонной корки» ;
  • изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска – симптом Краузе ;
  • различного характера деформации ткани органа;
  • заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли – симптом «умбиликации» ;
  • изъязвление или прорастание кожи над опухолью;
  • втяжение и фиксация соска;
  • конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных» лимфатических узлов в подмышечной области;
  • метастазы в надключичные лимфатические узлы с той же стороны или перекрестные подмышечные или надключичные метастазы;
  • выявляемые при обследовании отдаленные метастазы и соответствующая им симптоматика.

Факторы, способствующие развитию рака молочной железы

  1. Факторы, характеризующие репродуктивную систему организма женщины:
    1. нарушения менструальной, половой, детородной, лактационной функции;
    2. гиперпластические и воспалительные заболевания органов малого таза.
  2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующей патологией:
    1. ожирение;
    2. гипертоническая болезнь;
    3. сахарный диабет;
    4. атеросклероз;
    5. заболевания печени;
    6. гипотиреоз;
    7. дисгормональные дисплазии молочных желез.
  3. Генетические факторы (носители генов BRCA-1 и 2):
    1. рак молочной железы у «кровных» родственников;
    2. молочно-яичниковый «синдром» (рак молочной железы и рак яичников в семье);
    3. опухолево-ассоциированные генодерматозы:
      • болезнь СOWDEN – множественная трихилема кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки+ РМЖ;
      • болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный дерматоз+ РМЖ.
  4. Экзогенные факторы:
    1. ионизирующая радиация;
    2. курение;
    3. химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;
    4. избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

Опухолевый процесс начинается большей частью в протоках разного размера, преимущественно мелких. Значительно реже процесс начинается в эпителии долек, давая развитие дольковому раку молочной железы. Эти формы являются исходными для всех других вариантов рака данной локализации.

Таким образом, с точки зрения морфологии рак молочной железы представлен тремя большими группами:

  1. Неинфильтрирующие опухоли:
    1. внутрипротоковый рак;
    2. дольковый рак
  2. Инфильтрирующие опухоли:
    1. инфильтрирующий протоковый рак;
    2. инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента;
    3. инфильтрирующий дольковый рак;
    4. слизистый рак;
    5. медуллярный рак;
    6. папиллярный рак;
    7. тубулярный рак;
    8. аденокистозный рак;
    9. секреторный (ювенильный) рак;
    10. апокриновый рак;
    11. рак с метаплазией (плоскоклеточного, веретеноклеточного, хондроидного, остеоидного, смешанного типов);
    12. другие
  3. Болезнь (соска) Педжета

Для прогнозирования течения заболевания и планирования оптимального лечения применяется классификация по системе TNM, указывающая на распространения опухоли по анатомическим областям.

Для этого обязательно гистологическое подтверждение диагноза, потому как визуально опухоль больше за счёт воспаления окружающих тканей или нарушения оттока лимфы. Кроме того, наличие определяемых лимфатических узлов абсолютно не свидетельствует об опухолевом их поражении. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классифицировании. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно развившиеся билатеральные (двусторонние) опухоли классифицируются раздельно.

Регионарные лимфатические узлы - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения – сюда осуществляется отток лимфы от молочной железы, здесь могут осесть и развиться первые метастазы. Наличие метастазов в этой зоне свидетельствует о распространении заболевания за пределы органа.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы.

Формы рака молочной железы

1. Узловая форма рака молочной железы

Наиболее часто встречается и характеризуется образованием плотного узла в том или ином участке молочной железы.

Наиболее часто поражаются верхне-наружние квадранты. Локализация в правой или левой железе равно вероятны.

2. Диффузные формы рака молочной железы

Для этой группы в целом характерна триада симптомов различной степени выраженности: симптом отека, симптом кожной гиперемии (покраснение) и гипертермии (повышение температуры), а также значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии.

К диффузным формам относится, прежде всего, инфильтративно-отечный вариант рака молочной железы (первично-отечно-инфильтративная и вторично-отечно-инфильтративная форма). Отличием этих двух вариантов является то, что при истинно отечно-инфильтративной форме клинически и рентгенологически узловое образование в ткани железы не определяется (при вторично-отечно-инфильтративной форме характерно сочетание симптомов отека и узлового образования).

Вторым вариантом из группы диффузных форм является маститоподобная форма рака молочной железы, описанная впервые в 1875 г. как карциноматозный мастит. Отличием ее является более выраженные симптомы кожной гиперемии и гипертермии по сравнению с инфильтративно-отечным вариантом.

Наибольшую степень выраженности отек, кожная гиперемия и гипертермия приобретают при рожистоподобной форме рака молочной железы.

3. Рак Педжета молочной железы

Своеобразием данной формы является:

  1. клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы, поэтому очень часто лечение начинается не у специалиста, а у дерматолога, терапевта, самолечение;
  2. относительно благоприятная по течению морфологическая форма рака молочной железы;
  3. рак Педжета молочной железы высоко мультицентричен – может имеется несколько опухолевых узлов, поэтому органосохранные типы оперативных вмешательств при этом варианте болезни не применяются;
  4. гормональная чувствительность рака Педжета ничем не отличается от типичной морфологической формы – протокового инфильтративного рака, не лучше и не хуже.

Факторы прогноза рака молочной железы

  • Размер опухоли;
  • Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
  • Гистологическая степень злокачественности;
  • Уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона;
  • Уровень маркера СА 15-3;

С практической точки зрения есть смысл разделять представленные факторы по следующим признакам:

  1. Прогнозирующие наличие микрометастазов.
  2. Прогнозирующие чувствительность к проводимому лечению.
  3. Прогнозирующие локализацию метастазов.

Параметры, прогнозирующие наличие микрометастазов

1. Выявление опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.

Было показано, что прогноз определяется не только фактом наличия микрометастазов, но также их количеством. Согласно современной концепции развития рака молочной железы процесс лимфогенного (с оттекающей от молочной железы лимфой) метастазирования при данном заболевании происходит постоянно, поэтому удаление лимфатических узлов носит не столько лечебный, сколько диагностический характер.

2. Морфологические прогностические маркеры.

Давно известно, что некоторые гистологические характеристики опухоли являются важными прогностическими факторами для больных, в частности, без поражения зон регионарного метастазирования. Опухоли так называемых «благоприятных» гистологических форм (тубулярный, слизеобразующий, папиллярный) имеют лучшие показатели выживаемости при опухоли до 5 см без поражения подмышечных узлов, чем инвазивный протоковый или дольковый рак меньшего размера.

3. Прогностически благоприятным считают лимфоидную инфильтрацию опухоли, а также гистиоцитоз синусов лимфатических узлов.

4. Более плохим прогнозом отличаются анеуплоидные опухоли, с высоким индексом ДНК и числом клеток в фазе синтеза (более 7-14%).

Параметры, прогнозирующие чувствительность к проводимому лечению

1. Рецепторы к стероидным гормононам

Рецепторы стероидных (половых) гормонов – специфические белки, избирательно связывающие соответствующие половые гормоны после их проникновения в клетку, и предотвращающие таким образом их биологические эффекты. Принципиально важным для женского рака молочной железы является присутствие в опухолевой ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону, что с одной стороны, свидетельствует о чувствительности к гормональной терапии, а с другой, говорит о более высокой дифференцировке последней и, соответственно, о ее более низком потенциале метастазирования;

2. Эпидермальные факторы роста

Многочисленными исследованиями было показано, что наличие в опухолевой ткани данных факторов особенно в отсутствии рецепторов к стероидным гормонам, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и о резистентности (устойчивости) к проводимой гормонотерапии;

3. HER2\neu

Это – уникальный представитель семейства трансмембранных тирозинкиназ. Блокирование его может существенно замедлить или остановить рост опухолей, зависимых от любых стимулов. Созданный недавно препарат Герцептин способен в значительной степени интенсифицировать комбинированное и комплексное лечение в целях увеличения безрецидивного периода. Гиперэкспрессия этого гена прогнозирует слабый ответ на эндокринную терапию, и, наоборот, говорит о чувствительности опухоли к химиотерапии.

Параметры, прогнозирующие прогрессирование и локализацию метастазов

Способность к метастазированию и инвазии – одно из фундаментальных свойств злокачественных опухолей.

Разработка этой проблемы только начинается. Интенсивные лабораторные исследования показали, что экспрессия специфических факторов роста опухолевых клеток, так называемых протеаз, занимает центральное место во всех этих процессах. Риск развития рецидива или метастазирования даже при ранних стадиях возрастает в 1,5-2 раза, если уровень этих белков превышает пороговый.

В последние годы большое внимание стало уделяться неоангиогенезу, т.е. формированию новых сосудов в злокачественных опухолях. Важнейшим регулятором ангиогенеза является фактор проницаемости сосудов (ФРЭС). Исследованиями последних десятилетий показано, что ФРЭС имеет, по-видимому, существенное значение для прогноза заболевания, а также влияет на чувствительность опухолей к химио-гормонотерапии. Его высокий уровень свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, как при раннем, так и при распространенном раке молочной железы.

Из клинических данных известно, что у пременопаузальных больных с низким содержанием рецепторов эстрогенов в первичной опухоли чаще наблюдаются висцеральные метастазы, тогда как у постменопаузальных пациенток с высоким их содержанием чаще развивается поражение костей скелета.

Поскольку ежегодно панель биологических маркеров рака молочной железы переоценивается и дополняется новыми данными, существующие сведения, несомненно, со временем будут унифицированы, а некоторые из них, возможно, утратят свое значение.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Метод пальпации является инициальным моментом в диагностическом поиске различной патологии молочных железы. Полноценный осмотр молочных желез проводится по строго определенному плану, с использованием установленных положений. У молодых менструирующих женщин идеальным периодом регулярного динамического контроля является исследование в промежутке 7- 10 день нормального менструального цикла. Если речь идет об уже имеющемся узловом образовании, то время осмотра не имеет значения. К сожалению, пальпаторный метод не всегда позволяет определить истинные размеры опухоли. Для более точной диагностики применяется ряд лабораторно-инструментальных методик.

Маммографическое исследование играет значительную роль благодаря высокой эффективности при распознавании и дифференциальной диагностике заболевания. По литературным данным достоверность маммографического исследования от 75 до 95%. При проведении массовых профилактических осмотров с использованием маммографии наряду с клиническим исследованием рак молочной железы 1 стадии выявляется в 50-70% случаев. При непальпируемых (не определяемых) опухолях метод маммографии может выявить рак в 18–33% случаев.

При подозрении на внутрипротоковый рак, признаком которого являются патологические выделения из соска вне периода лактации, рентгенодогическое исследование применяется с контрастированием (дуктография). Для этого в проток молочной железы вводят контрастное вещество, затем выполняют рентгеновские снимки. Cовременные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявить злокачественные опухоли размером от 5 до 10 мм.

Несмотря на довольно высокую эффективность, метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей. В частности, это связано с обследованием молодых нерожавших женщин, маммография у которых должна проводиться при условии высокой вероятности злокачественного процесса на основании данных пальпаторного обследования клиницистом.

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (особенно с цветной доплерографией) удалось добиться значительного улучшения визуализации опухоли. Ряд исследователей предлагают дополнять рентгенологическое исследование молочной железы ультразвуком, указывая на высокую разрешающую способность последнего в определении размеров опухолевого узла и особенностей сосудистого русла при различных заболеваниях молочной железы. Однако ультразвуковая томография не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях менее 1 см.

Использование ультразвуковой томографии в доклинической стадии показало, что при выявлении микрокальцинатов полученные данные хуже данных маммографии. В целом, по разным данным, диагностическая точность ультразвукового метода исследования не превышает 87%. Но для выявления рака в доклинической стадии, при отсутствии пальпируемой опухоли, целесообразно маммографическое исследование как более информативное.

Термография уже достаточно широко применяется в клинической практике. Сущность метода заключается в выявлении с помощью инфракрасных лучей температуры разных участков молочной железы, а поскольку при различных заболевания молочной железы происходят изменения кровотока и интенсивности обменных процессов, будет изменяться температура над пораженным участком. Однако диагностическая точность термографического исследования все же не так высока, как при маммографии и ультразвуковом исследовании. Поэтому данная методика в самостоятельном варианте используется лишь при определенных клинических ситуациях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала особенно популярной последние несколько лет. К преимуществам МРТ относятся высокая разрешающая способность, контрастность объекта любой плотности даже без применения контрастных веществ, возможности получения изображения в любой плоскости без механических перемещений, а также отсутствие лучевой нагрузки. Однако высокая стоимость, как оборудования, так и самого исследования, зачастую делает чрезвычайно проблематичным массовое применение данного метода исследования.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза. При помощи этого метода определяются морфология и биология клетки, более полно характеризуется патологический процесс и в первую очередь – некоторые особенности опухолевого роста на основе установления степени анаплазии и злокачественности клеток. Цитологический метод первоначально включал изучение только выделений из соска, и лишь после 50-х годов в клинике стала применяться и получила широкое признание пункционная цитология.

Достоверность цитологического метода диагностики, по данным разных авторов, составляет от 60 до 98%, причем число предположительных заключений обычно превосходит число ошибочных.

Оценить распространенность рака молочной железы без исследования лимфатических узлов подмышечного коллектора невозможно.

Наиболее доступный и приемлемый метод исследования подмышечных лимфатических узлов – пальпаторный. Увеличение, уплотнение и потеря подвижности пальпируемых лимфоузлов – безусловный признак их поражения.

Ошибки при выявлении поражения подмышечных лимфатических узлов методом пальпации могут быть в сторону как гипо-, так и гипердиагностики. Затруднение выявления поражений подмышечных лимфоузлов может быть связано не только с обилием жировой клетчатки у некоторых больных, но и с частичным поражением лимфатического узла опухолевыми клетками.