Оперативное лечение рака молочной железы

До 80-х годов 20-го века операцией выбора при раке молочной железы была радикальная мастэктомия по Холстеду, предложенная ещё в 1894-м году. Данная методика проведения хирургического вмешательства предусматривает полное удаление молочной железы вместе с подмышечными лимфоузлами, малой и большой грудными мышцами. Для того чтобы предупредить возникновение локальных рецидивов, проводили столь обширное иссечение покрывающей железу кожи, что для скрытия дефекта требовалось проведение пластической операции. Для того чтобы устранить данный недостаток, некоторыми авторами были предложены модификации разрезов, которые позволяли закрыть рану без проведения пластики.

Данный тип хирургического вмешательства быстро завоевал популярность ввиду радикальности операции. К сожалению, косметический результат операции был просто шокирующим: удаление грудных мышц приводило к резкой деформации грудной клетки и снижению функциональных возможностей руки со стороны вмешательства, часто возникал отёк этой конечности. В 80-х годах было доказано, что радикальность операции не оправдана – широкое иссечение тканей во многих случаях не является гарантией благоприятного исхода. Пациентки, прошедшие хирургическое лечение по этой методике, умирали не от возникновения локальных рецидивов, а по причине системных метастазов, которые возникали в раннем периоде развития патологического процесса.

Это исследование положило начало разработке и широкому применению методик проведения оперативных вмешательств, которые позволяли достичь более приемлемого косметического результата без ущерба для пяти и десятилетней выживаемости.

Клинический опыт последних двадцати лет достоверно показал, что наиболее щадящими методами проведения хирургического вмешательства, которые позволяют получить хороший косметический результат с сохранением радикальности, являются модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти и лампэктомия.

Лампэктомия

Удаление новообразования I-II стадии вместе с окружающим его венчиком здоровой ткани молочной железы (до 2см от края пальпируемой опухоли). Данная процедура требует наличия определённых знаний и опыта, которые необходимы для тщательного и осторожного иссечения опухоли и небольшого участка здоровой ткани.

Для облегчения аккуратного удаления новообразования из маленького разреза рекомендуют наложить один небольшой шов на здоровую ткань молочной железы, которая расположена непосредственно над новообразованием. Потягивание тканей железы вверх с использованием нитей наложенного шва облегчает иссечение опухоли и её удаление. Особое внимание следует обращать на:

  • Сохранение по периферии здоровой ткани железы – должна остаться полоска не менее 2-х сантиметров;
  • Сохранение опухоли – её ни в коем случае нельзя повредить;
  • Обеспечение максимально тщательного гемостаза.

После удаления опухоли швы в глубине раны (для уменьшения «мёртвого» пространства) накладывать не рекомендуется, равно как и дренировать послеоперационную рану. Полость раны в таком случае заполнится экссудатом, и она заживёт без деформации железы и рубца – это обеспечит неплохой косметический результат.

После завершения операции лампэктомии удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы I-III уровня – эта манипуляция может производиться как через тот же разрез, так и через отдельный доступ. Для резекции производят поперечный разрез от края широчайшей мышцы спины до края большой грудной мышцы – отступ на три пальца вниз от подмышечной ямки. Некоторые хирурги производят продольный разрез до подмышечной ямки – по краю большой грудной жизни.

После того, как края раны будут мобилизованы, производится удаление лимфоузлов I-II или I-III уровня. Рана дренируется, дренаж подключается к аспиратору – это снижает возможность образования серомы и позволяет обеспечить плотный контакт грудной стенки и отсепарованных кожных лоскутов.

Для оценки того, насколько правильно была удалена опухоль, препарат окрашивают снаружи чернилами. После этого его разрезают и делают несколько отпечатков на бумаге, выявляя тем самым, что сама опухоль не повреждена, а краска осталась только на расположенной по периферии новообразования здоровой ткани.

Окончательное заключение по данному поводу даёт тщательное морфологическое исследование препарата. В случае если в процессе операции опухоль и окружающая её ткань были повреждены, необходимо выполнить радикальную модифицированную мастэктомию по Пэйти. После операции проводят курс химиотерапии и лучевой терапии, но в некоторых случаях врачи ограничиваются только проведением хирургического вмешательства.

Данная методика проведения операции во многом близка к операции, предложенной Н. Н. Блохиным: радикальной резекции молочной железы. По своей эффективности операция лампэктомия не уступает прочим, более радикальным, хирургическим вмешательствам.

Квадрантэктомия

При данной операции удаляют четверть молочной железы, которая содержит опухоль. После этого, выполнив отдельный разрез, производят удаление лимфоузлов I-III уровня из подмышечной ямки. Хирургическое лечение дополняют лучевой терапией. Изучение отдалённых результатов операции показало, что данная методика не уступает по своей эффективности радикальной мастэктомии Холстеда.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти

Данная операция получила широкое применение в 80-е года прошлого века. Во время проведения модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производятся 2 полуовальных разреза, окаймляющих железу – собственно, от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Из данного разреза удаляется железа вместе с прилегающей фасцией большой грудной мышцы, при этом сама мышца оставляется на месте. Для улучшения непосредственного доступа к лимфоузлам подмышечной ямки производится удаление малой грудной мышцы по Пэйти, или ее пересечение по Маддену, или же мышцу просто оттягивают медиально. Таким образом, осуществляется доступ к лимфоузлам III уровня. Молочная железа удаляется хирургами единым блоком вместе с регионарными лимфоузлами. Рана дренируется и зашивается, дренаж подключается к аспиратору.

Сохранение в процессе вмешательства большой грудной мышцы делает всю операцию в целом менее травматичной и гораздо более приемлемой, как в функциональном, так и в косметическом отношении. В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия считается стандартом при хирургическом лечении РМЖ. Как показывают рандомизированные исследования, отдалённые результаты данной операции нисколько не уступают результатам операции по Холстеду.

Радикальная мастэктомия по Xолстеду

Операция представляет собой радикальное удаление поражённой молочной железы в сочетании с удалением большой и малой грудных мышц, лимфоузлов и жировой клетчатки из подключичной и подмышечной ямок, а также из подлопаточного пространства. Операция более радикальна, чем нежели радикальная мастэктомия по Пэйти, при этом более травматична, сочетается гораздо большим числом осложнений, а также приводит к худшим функциональным и косметическим результатам. На сегодняшний день эту операцию производят крайне редко, преимущественно на поздних стадиях рака, при прорастании опухоли в большую грудную мышцу, инфильтрации её и отеке.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану

Данное вмешательство отличается от операции по Холстеду только тем, что при нем производится дополнительно удаление парастернальных лимфоузлов, располагающихся по ходу внутренней грудной артерии. Для осуществления доступа к ней резецируют 2-3 рёберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на свою кажущуюся суперрадикальность, как показали отдаленные результаты, данная операция не имеет каких-либо преимуществ перед мастэктомией по Холстеду. Поэтому на сегодняшний момент её применяют крайне редко, при обнаруженных с помощью КТ метастазах в парастернальные лимфатические узлы; даже в данной клинической ситуации можно эффективно воздействовать на лимфоузлы с помощью химиотерапии и лучевой терапии.

Субкутанная мастэктомия и простая мастэктомия

Данные операции применяются редко, по специальным показаниям.

Лечение рака стадий I и II

Сегодня для хирургического лечения рака молочной железы I и II стадии применяют квадрантэктомию, лампэктомию, а также модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти. Выбор конкретного метода зависит от хирурга, желания пациентки сохранить молочную железу, а также от размеров опухоли и молочной железы. При наличии крупной опухоли в маленькой железе или нескольких узлов лампэктомия теряет смысл – получить хороший косметический результат становится невозможно.

При наличии метастазов в лимфоузлах при всех видах оперативных вмешательств доказано, что пятилетняя выживаемость несколько уменьшается.

Данные большого количества проведённых рандомизированных исследований убедительно показывают, что при раке стадий I-II лампэктомия с резекцией подмышечных лимфоузлов даёт стабильно хорошие результаты. При послеоперационном облучении, которое способно оказать влияние на частоту появления локальных рецидивов, не отмечают заметного увеличения выживаемости. Исходя из этого, после лампэктомии лучевую терапию применяют при опухолях с диаметром более 1 см, при пальпируемых подмышечных лимфоузлах до 2-х см диаметром. В качестве замены послеоперационному облучению рекомендуют курс лечения тамоксифеном, который в столь же высокой степени обладает способностью к подавлению локальных рецидивов.

Органосохраняющие хирургические вмешательства не рекомендуют проводить в I-II триместре беременности, при невозможности чётко определить край новообразования или при крупных опухолях, которые расположены в разных квадрантах железы.

Подведя итог, можно сказать, что хирургические методы лечения рака молочной железы стадий I-II в настоящий момент претерпевают эволюцию. Лампэктомия с резекцией подмышечных лимфоузлов и модифицированная радикальная мастэктомия, с последующим проведением лучевой или медикаментозной терапии, имеют большое количество преимуществ перед выполнением радикальной мастэктомии по Холстеду.

Последствия мастэктомии

После удаления груди возникает чувство дисбаланса, дискомфорта в области шеи и спины, особенно при большом размере молочной железы. Кроме того в месте операции кожа становиться натянутой и грубой. Мышцы руки и плеча - слабыми и неупругими. Эти проблемы обычно проходят со временем. Следует обратиться за консультацией к физиотерапевту, который предложит ряд упражнений, помогающих восстановить движение и силу в руке и плече, а также снизить болевые ощущения. Такие занятия можно начинать уже через несколько дней после операции.

В ходе операции есть определенный риск повреждения нервных окончаний, которые вызывают болевые ощущения или чувство онемения в области руки, груди, подмышки и плеча. Эти последствия в некоторых случая могут быть необратимыми.

Удаление подмышечных лимфатических узлов замедляет отток лимфы. Это в свою очередь может вызвать отек. Такое явление называют лимфедемой. Осложнение может развиться как сразу после операции, так и спустя месяцы или годы. Также необходимо беречь руку на стороне перенесенной операции от порезов, ожогов и других повреждений.

Для восстановления формы груди после ее удаления по желанию пациента возможно использование пластической хирургии. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.

Реконструкция груди после операции

После хирургического лечения РМЖ женщинам предлагается ряд процедур для реконструкции груди. В качестве альтернативы некоторые пациентки предпочтут протез, напоминающий форму груди, который носят под нижним бельем. Реконструктивные операции могут проводиться одновременно с операцией или по истечении некоторого времени. Если за основным курсом лечения следует лучевая терапия. врачи рекомендуют отложить реконструкцию до полного его окончания.

Реконструкция может выполняться с использованием имплантата, наполненного силиконом или при помощи собственной ткани пациентки, взятой с другой части тела. Кожа, мышцы и жир могут взять из нижней части живота, спины или ягодиц. Эти ткани используются для воссоздания формы груди.

Тип реконструкции также выбирают в зависимости от возраста, телосложения и вида проведенной/планируемой мастэктомии. Перед выбором необходимо обратиться к пластическому хирургу и обсудить с ним все варианты, а также ожидаемый результат. Следует заметить, что нельзя рассчитывать на полную идентичность настоящей груди: даже если удастся достигнуть визуального сходства (что само по себе крайне сложно), все равно кожа будет отличаться на ощупь и иметь иную чувствительность.