ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Какое место занимает хирургия в лечении рака молочной железы?

В лечении рака молочной железы хирургическое лечение имеет наряду с химиотерапией и лучевой терапией основополагающее значение. Именно с успеха в хирургическом лечении появились успехи в лечении рака молочной железы.

В большинстве случаев хирургическое лечение сочетается с другими видами лечения — химиотерапией и/или гормонотерапией, лучевой терапией. Именно такой подход приводит к повышению эффективности лечения.

Важно отметить, что хирургия выполняет и важнейшую социальную роль. В настоящее время операции при раке молочной железы включают не только удаление молочной железы, но и органосохраняющие операции и реконструктивные операции, позволяющие сохранить или реконструировать грудь.

Какие операции выполняются в настоящее время при раке молочной железы?

В настоящее время при раке молочной железы выполняются следующие операции:

- удаление молочной железы (радикальная мастэктомия, модифицированные радикальные мастэктомии)

- органосохраняющие операции (радикальная резекция, широкая эксцизия с подмышечной лимфоаденэктомией, сегментэктомия с подмышечной лимфоаденэктомией и др.)

Продолжением этих операций могут быть реконструктивные вмешательства (эндопротезирование молочных желез, восстановление молочной железы с помощью TRAM и LDM лоскутов).

Что такое операбельный и неоперабельный рак молочной железы?

Операбельностью называется состояние, когда можно провести операцию. При раке молочной железы первично (при установлении диагноза) операбельными являются 1–2 стадии опухолевого процесса. При 3 стадии требуется дополнительное лечение перед операцией, которое приводит опухолевый процесс в состояние операбельности.

Достаточно ли одного хирургического лечения?

В большинстве случаев нет. Лишь опухоли, обладающие низким риском развития рецидива (размер опухоли 1 см и менее, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, положительные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, низкая степень злокачественности опухоли).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Что такое химиотерапия?

Химиотерапия — это метод лекарственного лечения злокачественных опухолей. В лечении рака молочной железы химиотерапия наряду с хирургическим и лучевым методом является важнейшим методом воздействия на опухолевый процесс.

Как действуют химиопрепараты?

В большинстве случаев химиопрепараты повреждают опухолевую клетку за счет нарушения синтеза или функции ее ДНК. Механизмы повреждения могут быть различны — встраивание в ДНК, разрывы связей в ДНК и т.п. За счет такого повреждения ДНК опухолевой клетки не может быть дублирована и стало быть клетка не имеет возможности разделиться на две. Невозможность деления приводит к гибели клетки.

Почему химиотерапия проводится циклами?

Известно, все клетки, в том числе и опухолевые, имеют определенный цикл жизни. В основной фазе они не делятся и выполняют свои функции, затем они переходят в фазу деления, во время которой происходит удвоение генетического материала. Именно в этой фазе опухолевые клетки наиболее чувствительны к воздействию химиопрепаратов.

Не все клетки делятся одновременно, какая-то их част находится в «спячке», выходя из которой они становятся чувствительными к химиопрепаратам. Таким образом, давая опухоли паузу, мы ждем, пока неактивные клетки не начнут делиться.

Какие наиболее часто возникающие побочные эффекты химиотерапии?

Наиболее часто отмечаются:

- миелосупрессия (повреждение кроветворения)

- тошнота и рвота

- диарея (понос)

- нейротоксические эффекты — воздействие на нервную систему

Почему при химиотерапии часто возникают осложнения?

Химиопрепараты действуют на делящиейся клетки. Такие клетки составляют организм. Клетки опухоли делятся в более интенсивном режиме, поэтому они страдают от воздействия химиопрепарата в большей степени. Тем не менее обычные клетки также страдают.

Какие виды химиотерапии бывают?

Адъювантная химиотерапия («дополнительная») — химиотерапия, которая проводится при отсутствии явного опухолевого процесса, однако направлена на скрытые метастазы, которые могут иметь место. Известно, что микрометастазы могут быть не обнаружены современными стандартными исследованиями, однако их присутствие при определенных условиях может быть более или менее вероятным. Пример, химиотерапия после оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы.

Неоадъювантная химиотерапия — аналог адъювантной, однако перенесенной вперед, перед оперативным лечением. Позволяет уменьшить опухоль до размеров, когда можно выполнить органосохраняющую операцию, позволяет выяснить чувствительность опухоли к химиотерапии.

Индукционная химиотерапия — химиотерапия назначаемая при неоперабельном процессе с целью приведения его в операбельный процесс.

Лечебная химиотерапия — химиотерапия, которая проводится при наличии опухолевого очага.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Что такое лучевая терапия?

Лучевая терапия (радиотерапия, облучение) — это один из методов лечения злокачественных опухолей предполагающий использование ионизирующего излучения. Некоторое время назад лучевая терапия использовалась в лечении ряда неопухолевых заболеваний.

Зачем проводится лучевая терапия?

Лучевая терапия может проводится как самостоятельный метод (достаточный для устранения опухоли), так и в составе комбинированного и комплексного лечения, когда ее сочетают с хирургическим и/или лекарственным методом лечения.

Лучевая терапия является «местным» методом лечения, так как воздействует не на весь организм, а только на ту зону, где находится опухоль. Тем не менее, это обстоятельство не умаляет ее достоинств. Облучение может приводить к полному излечению ряда злокачественных опухолей на ранних стадиях, значительно увеличивать продолжительность и/или улучшать качество жизни больных с 3–4 стадией опухолевого процесса.

Показанием к лучевой терапии при раке молочной железы

- поражение лимфоузлов (более 4)

- местно-распространенный процесс (при отсутствии распада опухоли) — отечная форма злокачественной опухоли молочной железы, поражение лимфоузлов с возникновение конгломерата

- органосохранная операция

С паллиативной целью (устранение осложнений опухолевого процесса) облучение проводится при метастатическом поражении костей (при наличии болевого синдрома).

Какие виды лучевой терапии применяются при раке молочной железы?

В большинстве случаев используется дистанционная лучевая терапия — источник ионизирующего излучения находится на определенном расстоянии от тела пациента. При брахитерапии источник излучения подводится непосредственно к опухоли.

Как проводится лучевая терапия?

При дистанционной лучевой терапии пациента укладывают на специальный стол, закрывают зоны, которые должны быть защищены от ионизирующего излучения. Сеанс длится несколько минут, при этом пациент не испытывает никаких ощущений.

При брахитерапии источники в виде игл подводятся к опухоли. При этом используется анестезия.

Как переносится лучевая терапия?

В целом лучевая терапия переносится хорошо. При облучении по поводу злокачественной опухоли молочной железы волосы не выпадают, пациент не испытывает тошноты и рвоты, слабости.

Какие осложнения лучевой терапии отмечаются при облучении по поводу рака молочной железы?

Наиболее часто отмечается лучевые изменения кожи в облучаемой зоне. В начале возникают явления напоминающие ожог — покраснение кожи, отечность ее, может отмечаться зуд. При нарастании воспалительных изменения эпителий может сходить и образуются эрозивные поверхности. Лечение обычно заключается в нанесении подсушивающих средств пораженный участок. Как правило, через 2–3 недели после окончания лучевой терапии происходит полное восстановление кожи.

Важно отметить, что лучевая терапия может вызывать фиброз тканей, то есть увеличения количества соединительной ткани. Так после проведения органосохраняющих операций косметический результат может ухудшаться в связи с развитием лучевого фиброза и связанной с ним деформацией молочной железы.

СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Что такое секторальная резекция?

Секторальная резекция — это хирургическое вмешательство на молочной железе, предполагающее удаление части молочной железы (сектора). Сектор молочной железы понятие в анатомическом смысле и практическом смысле, особенно, очень размытое. Разные врачи определяют сектор молочной железы, как одну 1/6 — 1/8 часть молочной железы. В практике врачи нередко пользуются критерием — расстояние от края опухоли до края резекции, что принято в США и странах Западной Европы.

Что такое радикальная секторальная резекция?

Радикальная секторальная резекция — термин, предложенный в России, описывающий операцию, являющуюся частью органосохранной. В отличие от секторальной резекции, радикальная секторальная резекция предполагает больший объем удаляемых тканей.

Зачем выполняется секторальная резекция?

Наиболее частым показанием к выполнению секторальной резекции является подозрение на рак молочной железы. Реже секторальная резекция проводится при хронических гнойных процессах, крупных кистах молочной железы, фиброаденомах. В последнем случае, при отсутствии подозрения на рак чаще всего выполняется энуклеация (вылущивание) опухоли.

Можно ли избежать секторальной резекции?

Диагноз подозрение на рак молочной железы требует подтверждения или исключения. Избежать секторальной резекции можно с помощью использования трепан-биопсии. Современные аппараты (Bard Magnum, US Biopsy и др.) позволяют получить столбик тканей из подозрительного участка ткани молочной железы. Последующее гистологическое исследование подтверждает или исключает диагноз. Такие исследования могут проводится и под контролем УЗИ.

Как проходит операция?

При наличии явной, пальпируемой (определяемой руками) опухоли, операция проводится под местным обезболиванием. При отсутствии пальпируемой опухоли вмешательство проводится под общим обезболиванием. В некоторых клиниках используется только общее обезболивание.

Длина разреза составляет примерно 5–10 см, как правило, удаляется часть кожи над опухолью. Хирург удаляет часть молочной железы, содержащую подозрительное на рак образование. При этом разрез тканей молочной железы проходит в пределах здоровых тканей. После удаления подозрительного участка выполняется остановка кровотечения, накладываются послойно швы на рану, накладывается повязка. Для эвакуации жидкости из раны могут оставляться дренажи-выпускники, которые удаляются на следующий после операции день.

В специализированных клиниках обычно накладывается косметический шов, в обычных отделениях он встречается реже. Косметический шов предполагает точное сопоставление краев кожи, отсутствие проколов кожи и прохождение нити внутри раны. Такая нить обычно удаляется на 7–10 сутки после операции. В отличие от обычных швов косметический позволяет минимизировать размер и форму рубца.

Каковы осложнения секторальной резекции?

В целом осложнения встречаются редко. Из них чаще всего отмечаются гематома молочной железы, нагноение послеоперационной раны. Как правило, стандартными методами лечения удается полностью устранить эти осложнения.

Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?

При правильном выполнении вмешательства деформация отсутствует или минимальна. При необоснованно большом объеме вмешательства деформация может быть значительна. Почему так происходит? Чаще всего из-за недостатка опыта, переоценки риска получения «позитивного» (наличие злокачественной опухоли) ответа гистологического заключения.

Еще несколько лет назад распространенной практикой было выполнение секторальной резекции при локализованных формах фиброзно-кистозной болезни. При минимальных подозрениях выполнялась секторальная резекция, с удалением до 1/3 молочной железы и последующей деформацией. Учитывая тот факт, что такое вмешательство не имеет коль сколько-нибудь лечебной цели, в настоящее время такие операции проводятся редко.

Может ли секторальная резекция избавить от мастопатии (фиброзно-кистозной болезни)?

Нет. Удаление очага фиброзно-кистозной болезни в молочной железы не приводит к устранению причин возникновения этой болезни, а стало быть вмешательство не избавляет от него.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИМФОАДЕНОЭКТОМИЯ (АКСИЛЛЯРНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ)

Что такое подмышечная лимфоаденэктомия?

Подмышечная лимфоаденэктомия (аксиллярная лимфодиссекция) — удаление жировой клетчатки подмышечной области, содержащей лимфатические узлы.

Каковы показания к подмышечной лимфоаденэктомии?

  • удаление молочной железы (мастэктомия). Подмышечная лимфоаденэктомия в таких случаях является стандартным этапом операции.
  • органосохраняющие операции
  • метастатическое поражение лимфоузлов при меланоме, раке кожи

Зачем выполняется подмышечная лимфоаденэктомия при раке молочной железы?

Достоверно оценить состояние лимфоузлов (поражение их опухолевым процессом) возможно на современном этапе развития медицины только удалив их. Состояние лимфоузлов оценивается после гистологического исследования.

Как выполняется оперативное вмешательство?

При мастэктомии подмышечная лимфоаденэктомия выполняется из того же разреза, что и удаление молочной железы. При отдельной подмышечной лимфоаденэктомии разрез выполняется по краю большой грудно мышцы или горизонтальный разрез от большой грудной мышцы до широчайшей мышцы. Последний разрез формирует рубец менее заметный.

Острым путем отслаивается кожа, выделяется подключичная вена, последовательно удаляется клетчатка, лежащая ниже вены. При необходимости удаляется малая грудная мышца и удаляется наиболее высоко расположенная часть подмышечной клетчатки — клетчатка, содержащая лимфоузлы 3-го уровня. После выполнения вмешательства устанавливается вакуум-дренаж — силиконовая или резиновая трубка, прикрепленная снаружи к гармошке или резиновой груши (удаляется на 5–7 день после операции), создающей отрицательное давление. На кожу накладываются швы.

Каковы осложнения?

Ближайшими осложнениями является кровотечение (редко), нагноение (редко) послеоперационной раны. Отдаленными осложнениями является лимфостаз, который является фактически закономерным последствием подмышечной лимфоаденэктомии. При удалении подмышечной клетчатки, неминуемо удаляются лимфатические пути — сосуды, по которым жидкость в норме возвращается из тканей в кровеносную систему. После операции компенсация потери лимфопутей происходит не всегда, поэтому наблюдается отек руки. В ряде случаев происходит полная компенсация, в ряде случаев возникает лимфостаз.