Боли после инсульта

Боли после инсульта или «центральные постинсультные боли» - это боли и другие нарушения чувствительности, возникающие после перенесённого инсульта. В 1906 году Дежерин и Русси описали сильные непереносимые боли - таламический синдром (глубокая и поверхностная гемианестезия, умеренная гемиплегия, сенситивная атаксия, негрубый хореоатетоз) после перенесенных инфарктов локализованных в зрительном бугре. Частая причина центральных болей — поражение сосудов таламуса (вентропостериолатеральных и вентропостериомедиальных ядер таламуса). Боли после инсульта так же возникют при экстраталамических очаговых поражений (поражение латеральных отделов и моста продолговатого мозга. Наиболее частые причины этих нарушений — инфаркты, геморрагии, артериовенозные мальформации. Патогенез центральной боли во многом остаётся неясным; обсуждают возможную роль поражения афферентных соматосенсорных систем мозга, а также дизингибицию, сенситизацию и вторичные нейромедиаторные нарушения.

Эпидемиология боли после инсульта

Центральная постинсультная боль возникает на протяжении года после перенесенного инсульта у 8% пациентов. То есть обращаемость лиц с постинсультной болью достаточно большое. 50% больных подвержены этому болевому синдрому в течение первого месяца после перенесенного инсульта, у 37% — в период после первого месяца до второго года, и только у 11% больных через 2 года.

Клиническая картина боли после инсульта

Центральная постинсультная боль чаще возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых пациентов боли могут быть локальными (в области лица, в одной руке илиноге). Больные чаще описывают боль: жгучая, пощипывающая, ноющая, разрывающая. Боль усиливают различные факторы: холод, движение, тепло, эмоциональные всплески. У других больных эти же факторы могут снижать интенсивность боли (тепло у таких пацинтов снижает интенсивность). Такие боли часто сопровождаются другими неврологическими симптомами: гиперестезия, чувство онемения, дизестезия, изменения восприимчевости к теплу, холоду, вибрации или прикосновеню. Надежный диагностический признак - патологическая чувствительность к холоду и теплу. По данным исследований, около 70% больных с центральной постинсультной болью не ощущают разницу в температуре от 0 до 50 °С. Характерный для этих болей - феномен аллодинии отмечают у 71% больных.

Лечение постинсультной боли

Эффективно назначение амитриптилина (от 75 мг/сут и выше), причём наилучшие результаты получали при появлении первых признаков. Малоэффективно назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, то же самое касается и карбамазепина. Не дают эффекта НПВС. Результаты применения опиоидных анальгетиков также неудовлетворительны из-за высокой частоты развития побочных эффектов (хотя в ряде исследований и отмечен некоторый положительный эффект). Перспективно применение некоторых новых антиконвульсантов. В частности, в ходе предварительных исследований получены обнадеживающие результаты при использовании прегабалина (300-600 мг/сут в течение 4 нед). У пациентов, получавших прегабалин, качество жизни значимо улучшилось, боли уменьшились. Из побочных эффектов прегабалина чаще всего отмечали сонливость, которая в дальнейшем обычно нивелировалась. В целом лечение больных с центральной постинсультной болью остаётся сложной задачей. С учётом разных патогенетических механизмов боли после инсульта в настоящее время изучают эффективность рациональной комбинированной фармакотерапии (антидепрессанты в сочетании с антиконвульсантами и опиоидными анальгетиками).

По материалам "Неврология. Национальное руководство России"