ОПЕРАЦИИ на мочевом пузыре

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В урологическом центре нашего госпиталя выполняются все виды операций при опухолях и новообразованиях мочевого пузыря .

Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы:

1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция).

2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление опухоли, резекция с пластикой мочеточника и без нее).

3. Цистэктомия с различными видами отведения мочи (простая, радикальная, экзентерация органов малого таза).

4. Пластические операции.

Эндовезикальные вмешательства выполняют при поверхностном раке и при папилломах мочевого пузыря. Трансуретральная электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при одиночных и небольших папилломах и как паллиативное средство с целью остановки кровотечения. В настоящее время основным методом среди эндовезикальных вмешательствах стала трансуретральная резекция (ТУР).

ТУР является радикальным оперативным вмешательством при одиночных и множественных папилломах, раке I стадии ( T1 N0 M0 ) и при рецидивных опухолях, когда размер образований не превышает 2,5 — 3 см.

ТУР имеет определенные преимущества перед сегментарной резекцией:

1) удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря;

2) послеоперационный период обычно протекает легко;

3) ТУР можно выполнять многократно даже больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

4) небольшое число осложнений;

5) сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Учитывая высокий процент возникновения рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, ТУР, как правило, должна дополняться профилактической адъювантной внутрипузырной химио — или иммунной терапией. В последние годы ТУР стали применять и при II-III стадии рака мочевого пузыря как компонент комбинированного лечения, дополняя ее химиолучевой терапией. Однако следует помнить, что при инвазивных формах опухолевого процесса ТУР является паллиативной операцией и выполняться в таких случаях она должна только ослабленным больным, при наличии противопоказаний к цистэктомии.

В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость, деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гематурия), при одиночных и множественных папилломах и раке T1 применяют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция, криодеструкция ).

Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастоматозом или без него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря. Она позволяет на мобилизованном и вскрытом мочевом пузыре определить истинные размеры поражения, состояние паравезикальной клетчатки и зон регионарного метастазирования, а также удалить опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря и окружающей неизмененной слизистой оболочкой, клетчаткой и лимфатическими узлами. Резекция производится, отступя 2 — 2,5 см от пальпируемой границы опухоли. В связи с этим наиболее часто выполняют резекцию передней, боковых стенок и верхушки. В тех случаях, когда опухоль расположена в области шейки и дна мочевого пузыря, резекция возможна только при небольших размерах образования. При локализации опухоли в области устьев необходима пересадка мочеточников.

Существует более 40 способов формирования пузырно-мочеточниковых анастомозов. Большая часть этих методик направлена на профилактику наиболее частых осложнений неоуретероцистостомии — пузырно-мочетоникового рефлюкса и стриктуры анастомоза, которые приводят к гнойно-воспалительным поражениям почки и нередко к ее гибели. Следует отметить, что резекция мочевого пузыря позволяет сохранить функцию органа, которая чрезвычайно необходима для жизнедеятельности организма. Именно поэтому клиницисты часто отдают предпочтение данной операции, хотя частота рецидивирования составляет 65–87%.

Несмотря на большое разнообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Данную операцию по мнению большинства авторов следует выполнять при большинстве опухолей Т2 и во всех случаев при опухолях Т3. Однако, учитывая важность сохранения функционирования мочевого пузыря и калечащий характер операции, к цистэктомии обычно прибегают только в тех случаях, когда имеется опухоль больших размеров и невозможно выполнить резекцию или когда имеется множественное опухолевое поражение с инвазивным ростом хотя бы одного образования. Различают простую тотальную, радикальную тотальную цистэктомию и экзентерацию органов малого таза. При первой мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и уретрой у женщин, при второй, помимо указанных органов, удаляют также паравезикальную клетчатку с фасцией таза, регионарные лимфатические узлы вплоть до запирательных, а у женщин, кроме того, матку с придатками и передней стенкой влагалища. Цистэктомия — тяжелая операция, конечные результаты которой не всегда благоприятные. Основной причиной этого является отсутствие достаточно надежных способов отведения мочи. В настоящее время существует несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии:

1. Выведение мочеточников на кожу ( уретерокутаностомия ).

2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

3. Формирование ректального мочевого пузыря.

4. Формирование мочевого пузыря из отключенного сегмента кишки с выведением кишечной стомы.

5. Формирование искусственного мочевого пузыря из отключенных сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза (операция Штудера).

Имплантация мочеточников на кожу не удовлетворяет ни хирургов, ни больных по многим причинам: возможность восходящей инфекции и атаки пиелонефрита, рубцовый стеноз стомы, подтекание мочи и мацерация кожи. При пересадке мочеточников в кишку также не удается избежать восходящей инфекции в результате калового и газового рефлюкса, атак пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Кроме того при этом варианте деривации мочи у больных возникают частые (через 15–30 мин), мучительные позывы на мочеиспускание, что резко снижает качество жизни и социальную адоптацию пациентов. Для изоляции мочи от каловых масс и предупреждения восходящей инфекции производят пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с образованием ректального пузыря, при этом накладывают противоестественный задний проход, а при достаточной длине сигмовидной кишки ее низводят. С теми же целями имплантируют мочеточники в изолированный сегмент подвздошной (операция Бриккера), сигмовидной или слепой кишки. Моча при этом постоянно выделяется через кишечную стому и улавливается мочеприемником. Количество гнойно-воспалительных осложнений при таком виде пластики снижается, но отсутствие естественного мочеиспускания, необходимость специального ухода за стомой и зависимость от мочеприемника также отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки+, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом.

При этом через некоторое время после операции в ряде случаев удается добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания за счет мышц тазового дна и брюшного пресса. Послеоперационная летальность после цистэктомии с различными вариантами деривации мочи составляет 8 — 10%, пятилетняя выживаемость — 33–75%.

О ВЛИЯНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

Сидоров В.А. Ситников Н.В. Голубчиков В.А. Кочетов А.Г.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Москва)

Введение. Под «качеством жизни» понимают физическое, психологическое, эмоциональное, социальное и духовное благополучие человека. Определение этого понятия является одним из важных критериев эффективности лечения в онкологии — вторым после выживаемости. У больных с инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию, изучение качества жизни имеет важное значение в вопросе совершенствования методов деривации мочи. По мнению большинства исследователей радикальная цистэктомия является «золотым стандартом» лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Материалы и методы. С 1997 по 2003 год в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского радикальная цистэктомия по поводу инвазивного рака мочевого пузыря была выполнена 21 больному. У данной категории больных было изучено качество жизни до 6 лет наблюдений. Интерес настоящего исследования состоял в том, что мы наблюдали больных с различными методами деривации мочи: создание артифициального мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки, формирование мочевого резервуара с «сухой стомой». Средний возраст больных составил 62±1,2 года. Мужчин было 19 (90,5%), женщин — 2 (9,5%). Стадия Т2а имела место у 4 (19%) больных, Т2в — 9 (43%), Т3а — 6 (28,5), Т3в — 2 (9,5%). У 19 (90,5%) был выявлен переходно-клеточный рак, у 2 (9,5%) — плоскоклеточный рак мочевого пузыря.

Результаты. Отмечена зависимость между качеством жизни больных и методом отведения мочи после радикальной цистэктомии. Наилучшее качество жизни отмечено у больных с артифициальным мочевым пузырем. Поздние осложнения и, прежде всего, обострение хронического пиелонефрита, оказали большое влияние на качество жизни пациентов. Это же следует сказать и о проблеме недержания мочи после операции: хорошее удержание мочи в артифициальном мочевом пузыре способствовало значительному улучшению качества жизни. Преимущества «сухой стомы» воспринимались негативно из-за необходимости самокатетеризации.

Заключение. Таким образом, определение качества жизни больных оказывается весьма ценным для оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех больных, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода. У большинства больных сохранена трудоспособность, работоспособность.

КАЧЕСТВО МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

Сидоров В.А. Ситников Н.В. Голубчиков В.А. Кочетов А.Г.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Москва)

Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%. Согласно данным Американской урологической ассоциации ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тысяч мужчин и 8 — на такое же число женщин. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5%. В последние годы отмечены успехи в лечении рака мочевого пузыря.

При лечении данной патологии применяются все виды лечения (хирургическое лечение, химиотерапия, лучевое лечение) в зависимости от стадии заболевания, распространенности процесса и наличия метастазов. Чаще всего лечение носит комплексный или комбинированный характер. Однако, возникают различные урологические осложнения в виде дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся дизурией, уменьшением емкости мочевого пузыря, недержанием мочи, что значительно снижает качество жизни пациентов. Борьба с этими осложнениями имеет важное значение в лечении данной категории больных.

Мы проводим изучение функциональных изменений нижних мочевых путей у больных, находящихся на лечении по поводу рака мочевого пузыря. Больным выполняются специальные урологические исследования, включающие в себя цистометрию, измерение скорости потока мочи, измерение количества остаточной мочи.

В результате проводимого исследования была выявлена гиперактивность мочевого пузыря, определяющаяся как гипертония и гиперрефлексия мочевого пузыря. Скорость потока мочи уменьшалась или находилась в пределах нормы. Остаточной мочи практически не определялось. У ряда больных отмечалось недержание мочи.

Больным назначались противовоспалительные препараты, холинолитики, α-адреноблокаторы. В процессе лечения у пациентов отмечалось уменьшение дизурических расстройств. Отмечалась нормотония и норморефлексия мочевого пузыря или незначительно выраженная гипертония и гиперрефлексия.

Таким образом, мы считаем, что комплексное уродинамическое исследование при лечении рака мочевого пузыря высокоинформативно. Оно позволяет применять правильную тактику ведения больных, что способствует снижению частоты осложнений и улучшает качество жизни пациентов.