Геморрагический инсульт

Геморрагическим инсультом называют практически любое нетравматическое кровоизлияние в головной мозг или в полости черепа.

Информация для врачей. Информация для врачей. По МКБ 10 диагноз геморрагический инсульт включает в себя три различных раздела: субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозное (внутримозговое) кровоизлияние, спонтанное субдуральное и экстрадуральное кровоизлияния. Кодируются они соответственно под шифрами I60, I61, I62. Третья цифра уточняет локализацию кровотечения. Последствия же инсульта кодируются шифром I69. В диагнозе обязательно указывается четкая локализация очага (а не бассейн артерии, как при ишемическом инсульте), степень тяжести по шкале Hunt-Hess при субарахноидальном кровотечении, выраженность тех или иных симптомов: уровень сознания, парезы с локализацией, речевые нарушения и т.д.

Если кровотечение достоверно подтверждено как кровотечение из аневризмы используется код I60.8. При отсутствии проведения ангиографии, но подозрении на кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы следует указать – предположительно вследствие такого-то процесса.

Причины

Как правило, геморрагический инсульт развивается на фоне гипертонической болезни 2 или 3 стадии. Нередко также фоном идут эндокринные нарушения (аденома гипофиза, патология щитовидной железы, феохромоцитома), которые приводят к кризовому течения артериальной гипертензии. Примерно пятая часть всех инсультов вызвана разрывом аневризм, расслоением артериальной стенке, артериовенозными мальформациями. Также причинами заболевания могут являться системные заболевания соединительной ткани, приводящие к хрупкости и повышенной ломкости сосудов. Болезни крови, такие как гемофилия, аплазия кроветворения, тромбоцитопения и т.д. тоже нередко служат непосредственной причиной заболевания. Очень редко к геморрагическому инсульту приводят авитаминозы, врожденные ангиомы, уремия и иные состояния.

При этом все геморрагические инсульты принято подразделять на инсульты вследствие разрыва сосуда и инсульты по типу диапедезного пропитывания кровью вещества мозга.

Симптомы

Симптомы геморрагического инсульта разнообразны и подразделяются на две большие группы: общемозговые и очаговые. Также симптоматика сильно зависит от локализации очага кровоизлияния, его размеров, соматического состояния больного и многих других факторов.

К общемозговым симптомам геморрагического инсульта относят следующие признаки:

  • Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома). Чем больше очаг – тем ниже уровень сознания. Однако, при поражении ствола мозга даже небольшой очаг кровоизлияния приводит к выраженному угнетению сознания.
  • Головокружение.
  • Тошнота, рвота.
  • Головные боли.
  • Общая слабость.
  • Нарушения гемодинамики.

    К преимущественно очаговой симптоматике относятся признаки:

    • Парез или плегия в конечностях, чаще встречаются гемипарезы.
  • Парез мимической мускулатуры.
  • Нарушения речи, развиваются преимущественно при поражении левой височной доли.
  • Нарушения зрения (в том числе развитие анизокории).
  • Нарушения слуха.

    Заподозрить инсульт следует при любых типах нарушения речи у больного, слабости в руке и ноге на одной стороне, развитии эпилептических припадков без провоцирующих факторов (например, к таким факторам относится употребление алкоголя), нарушение сознания вплоть до комы. В любых подозрительных случаях лучше перестраховаться и вызывать скорую помощь. Поведение и оценка ситуации при подозрении на инсульт следует рассматривать в отдельной статье.

    Диагностика

    В настоящее время диагностика геморрагического инсульта не представляет большой сложности в большинстве случаев. При подозрении на инсульт показано проведение нейровизуализационных методик исследования (МСКТ или МРТ), на которых определяются очаги кровоизлияния. При отсутствии очагов кровоизлияния, но классической клинической картине инсульта (парезы, речевые нарушения, и т.п.), показано проведение интенсивной терапии, реанимации при необходимости и повторное проведение нейровизуализационного исследования через 12-24 часа.

    При невозможности проведения МСКТ или МРТ диагноз основывается на основании жалоб, анамнеза (при невозможности сбора у больного прибегают к помощи родственников), данных неврологического осмотра. В некоторых случаях прибегают к люмбальной пункции, (исторически же данный способ использовался повсеместно). В ликворе может обнаруживаться кровь, в этом случае речь идет о прорыве крови в желудочковую систему, белково-клеточная диссоциация с большим количеством белка, лейкоцитов, единичными эритроцитами.

    В неврологическом статусе смотрят на локализацию пирамидных знаков, наличия патологических рефлексов, оценивают уровень сознания, высшие корковые функции. Также важно оценить тонус мышц, двигательные нарушения, наличие менингеальной симптоматики и т.д.

    Лечение

    В первую очередь, при начале терапии геморрагического инсульта необходимо установить показания для нейрохирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, разрывах аневризм, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме вклинения мозга, прогрессирующей гидроцефалии, большом скоплении крови, пациентам показано срочное хирургическое вмешательство. Если же показаний для операции нет, то терапия геморрагического инсульта включает в себя следующие этапы:

    • Интенсивная терапия и реанимация.
  • Активное медикаментозное лечение.
  • Лечебная физкультура, физиотерапия, логотерапия и общий уход.
  • Реабилитационные мероприятия.

    В реанимационное отделение поступают пациенты с расстройствами дыхания, гемодинамики, особенно если инсульту сопутствовал инфаркт миокарда, при эпилептических припадках, при нарушениях глотания (используются определенные тесты проверки глотания), при нарушениях сознания. В остальных случаях применяется лечения в условиях палат интенсивной терапии.

    Медикаментозное лечение при геморрагическом инсульте направлено на поддержания дыхательной деятельности (например, для уменьшения секрета слизи используется атропин), сердечной деятельности, поддержания водно-солевого обмена. Базисная терапия направлена также на предотвращение развития отека мозга (используются диуретики разных фармакологических групп, глицерин), борьбу с гипертермией, профилактику пневмоний и почечной недостаточности.

    Патогенетическая же терапия включает в себя назначение ангиопротекторов, остановку кровотечения, антиоксидантную, нейропротектиную терапию. Из ангиопротекторов с доказанной эффективностью используются ингибиторы АПФ, при их назначении следует учитывать противопоказания по снижению АД (в первые сутки АД не должно снижаться более чем на 15-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными показателями). Для остановки кровотечения используют аминокапроновую кислоту, дицинон, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), дополняют терапию витамином К, возможно использование тромбоцитарной массы, плазмы крови при заболеваниях крови, которые являлись причиной инсульта.

    Антиоксидантная и нейропротективная терапия включает в себя массу препаратов и представлена сотнями торговых наименований. Исходя из стандартов лечения, чаще других используются цераксон (согласно инструкции), мексидол, цитофлавин, кавинтон. актовегин и другие препараты.

    При необходимости со второй недели к терапии при компенсации жизненноважных функций можно добавлять антидепрессанты. При развитии симптоматической эпилепсии к терапии добавляют антиконвульсанты. В отечественной практике практически всегда также используется препарат глицин, обладающий многокомпонентым противоишемическим эффектом.

    При стабилизации состояния больным назначается вначале пассивная, а потом активная лечебная физкультура, ускоряющая исчезновение двигательного дефекта. При отсутствии противопоказаний используется физиотерапия на пораженные конечности.

    Если имеют место быть речевые нарушения, назначаются курсы логотерапии. Логопеды тестируют больных, определяют наиболее оптимальный тип терапии, зависящий от характера речевых нарушений.

    Важно уделять внимание общему уходу за пациентом. Необходима профилактика пролежней, дыхательная гимнастика для профилактики осложнений со стороны легких, психологическая поддержка близких.

    Последствия

    Что касается последствий при геморрагическом инсульте, то, как я обычно говорю, действует следующее правило. Те, утраченные в дебюте заболевания функции, которые улучшились в течение первого месяца, в целом будут восстанавливаться дальше. Уровень дефекта, восстановленный в ходе реабилитационных мероприятий за первый год, как правило, уже остается практически неизменным.

    Сами же последствия геморрагического инсульта разнообразны. Среди них наиболее часто выделяют следующие состояния:

    • Моторная афазия. Человек не может сказать слово, хотя, в целом, представляет, о чем идет речь.
  • Сенсорная афазия. Человек не воспринимает слова, с которыми ему обращаются окружающие.
  • Дизартрия. Это нарушения касается качества произносимой речи.
  • Парезы конечностей. Представляют собой слабость мышц рук или ног, чаще на одной стороне тела.
  • Нарушения координации движений.
  • Тазовые нарушения: недержание мочи, кала, либо, наоборот, запоры и задержка мочи.
  • Нарушения памяти. Как правило, после перенесенного инсульта, уровень когнитивных функций значимо снижается.
  • Депрессия. Инвалидизация человека, глубокие речевые и двигательные, а особенно тазовые нарушения приводят к выраженным депрессивным эпизодам. Во многих случаях желательна консультативная психиатрическая помощь и медикаментозное лечение депрессии.

    Также в некоторой степени к косвенным последствиям геморрагического инсульта следует отнести пролежни. Которые могут возникать за время лежачего положения, застойные явления легких (с вероятным развитием пневмоний), общее истощение организма, медикаментозные поражения внутренних органов. Следует помнить – чем лучше общий уход и забота о пациенте, тем лучше прогноз заболевания.

    Прогноз

    В отличие от ишемического поражения головного мозга прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга гораздо более серьезный. Примерно в 60-80% случаев прогноз неблагоприятный для жизни, исход сосудистой катастрофы – смерть пациента. Особенно часты летальные исходы при геморрагическом инсульте с локализацией в стволе мозга, прорыве крови в желудочковую систему мозга. При отягощении декомпенсированной соматической патологией, обширном кровоизлиянии смерть наступает практически в ста процентах случаев.

    Прогноз для трудоспособности также неблагоприятный. Хотя, при этом в целом прогноз для восстановления функций лучше, чем при ишемическом инсульте. При речевых нарушениях, выраженных парезах конечностей при геморрагическом инсульте пациенты становятся инвалидами в большинстве случаев. Лишь при малых зонах кровоизлияния, не затрагивающих важные речевые и двигательные зоны, пациент возвращается на работу после длительной реабилитации.

    Отдельно хочется коснуться вопроса пациентов в коме. Прогноз при геморрагическом инсульте пациента, находящегося в коме, предсказать очень сложно. Кома – вовсе не показатель того, что человек умрет. Внимание следует обращать на состояние гемодинамики, электролитному обмену, функциям почек и легких. Если сатурация крови достигает 95-96%, клиренс креатинина в норме, а давление и частота сердечных сокращений пациента адекватна без аппаратной поддержки, то прогноз в целом удовлетворительный. Ухудшение прогноза наступает, когда требуется искусственная вентиляция легких, требуется оксигенация воздуха увлажненным кислородом, а кислотно-щелочное равновесие нестабильно.