Статьи на тему «Слабительное»

М. В. Беляев , кандидат медицинских наук

Госпиталь гражданской авиации, Москва Стремительная урбанизация общества, наряду с многочисленными преимуществами, принесла с собой целый букет «болезней цивилизации», среди которых заболевания органов пищеварения занимают далеко не последнее место. Большинство этих заболеваний не являются смертельными, но количество пациентов, страдающих тем или иным видом расстройств органов пищеварения, исчисляется десятками миллионов. Среди разнообразных жалоб, которые пациенты часто предъявляют врачу-гастроэнтерологу, существует одна, которую можно выделить в самостоятельный синдромный раздел, - нарушение опорожнения кишечника, в частности запоры. В настоящее время проблема хронических запоров становится все более актуальной. В этом повинны постоянные стрессы, урбанизация нашей жизни и связанная с ней гиподинамия. В высокоразвитых странах запорами страдают в настоящее время до 10% взрослого населения, причем у женщин они отмечаются в три раза чаще, чем у мужчин. Хронические запоры диагностируются примерно у 3% населения молодого возраста, 8% - среднего и около 20% пожилых людей. Во введении к статье, посвященной частоте дефекаций в обычной популяции, Heaton с соавтр. отмечают, что «из всех функций человеческого организма дефекация остается наименее понятной и наименее изученной». Тема нормального функционирования кишечника традиционно воспринимается как область деликатная, закрытая для обсуждения. В течение длительного времени запор определяли как пролонгированную задержку содержимого в кишечном тракте или замедленное опорожнение кишечника. Существуют различные точки зрения на характер и особенности запора. Ряд специалистов полагают, что дефекация должна быть такой же регулярной, как и мочеиспускание. Другие авторы утверждают, что, поскольку толстая кишка является резервуаром-накопителем, дефекация должна происходить по мере накопления каловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва. Однако частота дефекаций может быть субъективно различной. Корреляция между частотой дефекаций и диагнозом «запор» совсем не обязательна. Большую значимость имеют такие аспекты, как затруднения с эвакуацией, плотный стул, чувство неполного опорожнения прямой кишки или болезненные ощущения. Опубликованы данные, собранные международной научно-исследовательской группой, согласно которым диагноз «запор» может быть поставлен лишь в том случае, если на протяжении не менее 25% времени, приходящегося на период 12 месяцев и более без применения слабительных средств, отмечается следующие симптомы: дефекация требует определенного напряжения; стул плотный или бугорчатый; ощущение неполного опорожнения прямой кишки; дефекация происходит с частотой два или менее раз в неделю. Это сугубо научное определение зачастую имеет мало общего с ежедневной врачебной практикой и может не отражать субъективных ощущений больного. Ежедневная задержка стула вследствие утренней суеты, постоянного стресса на работе, сидячего образа жизни приводит к постоянному подавлению акта дефекации, кишечник начинает «лениться», что неизбежно влечет за собой исчезновение правильного рефлекса. Запор - это не болезнь, а лишь ее признак или симптом. В известной степени любая форма запора является следствием патологического состояния. Следует иметь в виду, что с повышением благосостояния населения, улучшением питания (употребление рафинированной пищи), уменьшением физических нагрузок и активности снижается моторная активность толстой кишки, что неизбежно приводит к запору. Развитию дискинезии кишечника и возникновению запора могут способствовать неврологические (астеноневротические состояния) и эндокринологические (гипотериоз) факторы, различные заболевания толстой кишки и других органов. Можно выделить три формы запора: нарушения тонуса или моторики толстой кишки либо мускулатуры диафрагмы таза, а также запоры, развитие которых обусловлено причинами психологического характера (так называемый идиопатический запор); запор, обусловленный механической преградой (обструкция); медикаментозный запор. По Schettler G (Hrsg) 1987, типичные причины запора следующие: механические - слабость мышц живота; желудочно-кишечные - мальабсорбция, синдром раздраженной толстой кишки, стеноз кишечника, дивертикулез; неврогенные - болезнь Гиршпрунга, заболевания спинного мозга, болезнь Паркинсона; метаболически-эндокринологические - сахарный диабет, порфирия, гипокальциемия; психогенные - подавление позыва к дефекации; медикаментозные. Значимость в патогенезе запоров таких факторов, как употребление клетчатки, входящей в состав пищи, прием достаточного количества жидкости и физические упражнения, специально не исследовалась, однако эти факторы уже давно считаются фундаментальными, и коррекция их недостаточности лежит в основе большинства лечебных методик. Рекомендации по увеличению потребления жидкости и пищи с повышенным содержанием клетчатки часто связаны с изменением привычного стереотипа питания; эти меры часто оказывается недостаточными или временными. В результате больные зачастую начинают принимать слабительные средства, либо по назначению врача, либо, что значительно чаще, - по собственной инициативе. Доступные слабительные средства подразделяются на отдельные группы, в зависимости от механизмов их действия: размягчающие фекалии (жидкий парафин); средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (отруби, семена, синтетические вещества); слабительные средства, повышающие осмотическое давление (неабсорбируемые соли и многоатомные спирты); лактулоза; слабительные средства раздражающего действия (антрахиноны и производные дифенилметана); средства, усиливающие моторную функцию кишечника (прокинетики). Слабительные средства раздражающего действия - это как раз те медикаменты, которыми особенно часто злоупотребляют. К ним относятся ряд веществ растительного происхождения, действующие начала которых антрагликозиды (гликозиды, содержащие производные антрахинона) - препараты корня ревеня, коры крушины, плодов жостера, листьев сенны, а также синтезированные вещества, сходные по строению и действию с антрагликозидами, - фенолфталеин и изафенин (производные дифенилметана). Таким образом, для лечения запора имеется широкий спектр терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее безопасные и эффективные. С этой точки зрения более перспективно выглядит группа солевых или объемных слабительных. Препараты этой группы действуют не только на толстый, но и на тонкий кишечник, препятствуя всасыванию воды и, таким образом, создавая своеобразный гидродинамический поршень, который выталкивает полужидкую массу кишечного содержимого наружу. Примером таких лекарственных средств являются препараты, где в качестве объемно-образующего компонента применяется синтетический препарат макроголь-4000, основу которого составляют высокомолекулярные линейные цепи полиэтиленгликоля. Благодаря своему высокому молекулярному весу и особенностям структурной цепи, макроголь-4000 образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивая осмотическое давление более чем в десять раз, что позволяет ему удерживать вокруг себя значительное количество жидкости. Таким образом, увеличивается содержание жидкости в фекалиях, они становятся более мягкими по консистенции, что облегчает акт дефекации. В процессе связывания воды молекулы полиэтиленгликоля как бы «набухают», чем и обусловлен дополнительный эффект увеличения объема. Одна молекула макроголя-4000 может связать до десяти молекул воды. Это относится только к фракции воды, которая может быть реабсорбирована в толстой кишке (9-10 л в сутки). Учитывая точно рассчитанную дозировку препарата, необходимого для достижения терапевтического эффекта, это не приводит к дегидратации организма, а лишь несколько уменьшает всасывание воды из толстой кишки. За счет своей высокой молекулярной массы макроголь-4000 не всасывается, не метаболизирует в желудочно-кишечном тракте и не абсорбируется, что особенно важно при болезнях, связанных с нарушениями обмена. Отсутствие в составе препарата электролитов делает его нейтральным в отношении кислотно-щелочного баланса кишечника и не влияет на рН фекалий. Слабительный эффект проявляется независимо от бактериальной флоры кишечника, что позволяет сохранять его нормальную физиологию. Другими слабительными, представляющими значительный интерес в комплексном лечении запоров, являются препараты, созданные на основе лактулозы, такие, как дюфалак. Механизм действия препаратов на основе лактулозы у больных, страдающих запором, имеет три главные составляющие. Лактулоза (дисахарид) не встречается в природе, и организм человека, естественно, не располагает ферментами, способными гидролизировать его до соответствующих моносахаридов (галактозы и фруктозы). В связи с этим лактулоза проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает толстой кишки в неизменном виде, почти не всасываясь. Только 0,25-2,0% введенного препарата всасывается в неизменном виде в тонкой кишке (возможно, в процессе пассивной диффузии). Этот процент может быть несколько выше при ряде патологических процессов в кишечнике - болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, а также при одновременном применении гиперосмолярных растворов. Достигая в неизменном виде толстой кишки, лактулоза в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого толстой кишки и стимулирует перистальтику. Разложение лактулозы до моносахаридов, а затем - до обладающих низкой молекулярной массой органических кислот, известных как короткоцепочечные жирные кислоты (short chain fatty acids. SCFA), повышает также осмотическое давление в просвете кишки. Зависимое от дозы ускорение продвижения содержимого толстой кишки происходит из-за увеличения объема химуса, что обусловлено задержкой воды внутри просвета кишки и усилением кишечной перистальтики. Лактулоза является источником энергии для сахаролитических бактерий, поэтому возможно увеличение их биомассы в кишечнике, что и подтвердили исследования, проведенные на здоровых добровольцах. В результате было установлено, что количество бифидобактерий увеличивается на три порядка с 109 до 1012, в связи с чем препарат может рассматриваться не только как слабительный, но и как пребиотический, восстанавливающий биоценоз кишечника. Увеличивая осмотическое давление в просвете кишечника примерно в четыре раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, нежели неабсорбируемые соли. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов вызывает клинический эффект, сравнимый с воздействием других слабительных средств. Поскольку кишечные бактерии метаболизируют лактулозу очень быстро, препарат начинает действовать уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. При приеме препарата на пустой желудок эффект может наблюдаться уже через 1-2 ч. Лактулоза представляет собой источник углеводов, благоприятный для лактат-продуцирующих бактерий (особенно различными видами Bifidobacterium и Lactobacillus ), которые за ее счет могут значительно увеличить биомассу. Ballongue и др. продемонстрировали выраженное замещение протеолитических бактерий (Clostridium и Bacteroides ) in vitro под влиянием лактулозы. Изменение бактериального метаболизма зависит от двух основных факторов: во-первых, от самой лактулозы, являющейся богатым источником энергии и углеводов, а во-вторых, - от ацидофикации за счет короткоцепочечных жирных кислот, представляющих собой продукты бактериальной биотрансформации. Необходимо остановиться на потенциальных возможностях применения лактулозы. Сегодня тот факт, что кишечная флора и продукты ее метаболизма способны оказывать чрезвычайно сильное воздействие на здоровье человека, уже не оспаривается. В присутствии лактулозы бифидобактерии способны особенно мощно ингибировать грибы рода Candida и статистически достоверно сокращать время экскреции бактерий при остром сальмонеллезе. Также хорошие результаты были получены при инфекциях желудочно-кишечного тракта, вызванного другими возбудителями: клинически значимое улучшение наблюдалось при инфекциях, вызванных Yersinia. а также у хронических носителей Shigella. Лактулозу часто путают с лактозой, считая, что ее применение противопоказано при сахарном диабете. Однако суточная доза лактулозы (20 г порошка) содержит только около 0,1 ХЕ (хлебной единицы) - это объясняется тем, что лактулоза не адсорбируется организмом. Использованию лактулозы в лечении портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) посвящено большое количество серьезных исследований, поэтому в данной работе этот вопрос не освещался. Таким образом, успехи в развитии органической химии, в частности в области синтеза углеводородов, позволили создать синтетические слабительные средства, к которым можно отнести вышеописанные препараты. Они практически лишены выраженных побочных эффектов, столь характерных для традиционных слабительных средств, особенно растительного происхождения. Следует отметить, что многие люди, особенно пожилого возраста, с предубеждением относятся к «химии», предпочитая «травки» или препараты растительного происхождения. Данная статья призвана как можно полнее раскрыть возможности новых средств. Кроме того, многим врачам представленная информация будет полезна в повседневной работе, так как несмотря на то, что лактулоза была синтезирована более 60 лет назад (1929 г.), в нашей стране широкого распространения во врачебной практике она до сих пор не получила. Статья опубликована в журнале Лечащий Врач