Врожденная гемолитическая анемия

Врожденная гемолитическая анемия описана О. Минковским в 1890 г. и Шоффаром в 1907 г. и представляет собой заболевание системы крови, характеризующееся желтухой, спленомегалией и анемией. Болезнь длится годами, иногда выявляется с раннего детства и нередко носит семейный характер.

Патогенез заболевания связан с повышенным гемолизом эритроцитов, который происходит в органах ретикуло-эндотелиальной системы, главным образом в селезенке. Одни авторы повышенный распад эритроцитов считали следствием усиления гемолитической функции селезенки по отношению к нормальным эритроцитам. Другие, рассматривая гемолитическую анемию как конституциональное заболевание, объясняли усиленный гемолиз выработкой костным мозгом неполноценных, нестойких сферических эритроцитов, легко разрушаемых в селезенке. В последнее время доказано, что эритроциты при врожденной гемолитической анемии приобретают сферическую форму не в костном мозгу, а в крови: как в норме, в периферическую кровь попадают макропланоциты, т.е. эритроциты нормальной формы и величины, а их неполноценность выражается в быстром преждевременном старении и превращении в микросфероциты (эритроциты малых размеров шарообразной формы). Это и лежит в основе данного заболевания. Эритроциты здорового человека по мере старения также превращаются в микросфероциты, а затем разрушаются в селезенке, но нормальный срок жизни их равен 100-120 дням.

При болезни Минковского старение клеток происходит очень быстро и срок жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней; при этом количество микросфероцитов в крови резко возрастает и соответственно усиливается разрушение их в селезенке. Параллельно увеличению сфероцитоза эритроцитов падает их осмотическая стойкость.

При патологоанатомическом и гистологическом исследовании органов наблюдается анемия с желтушным оттенком, отложение гемосидерина в тканях, особенно в селезенке, купферовских клетках печени, костном мозгу и лимфатических узлах. Отмечается резкое кровенаполнение селезеночной пульпы, иногда инфаркты и тромбозы вен и очаги экстрамодуллярного кроветворения в различных органах. Костный мозг красный, в состоянии гиперплазии даже в длинных костях. В желчном пузыре иногда находят пигментные (билирубиновые) камни.

Симптомы врождённой гемолитической анемии

Первым симптомом заболевания является желтуха. Объективно при осмотре кожа и видимые слизистые оболочки желтушны, но в не резкой степени. В дальнейшем появляются признаки анемии. Желтушность волнообразна, то усиливается, то ослабевает. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы. Лишь при резко выраженной анемии возникают такие симптомы, как систолический шум на верхушке, шум волчка, тахикардия. Вторым важным симптомом описываемого заболевания является спленомегалия как результат повышения ее гемолитической функции. Селезенка плотна, безболезненна. Печень увеличена в меньшей степени, часто отмечается болезненность в области желчного пузыря.

Помимо анемии гиперрегенераторного типа с нормальным или несколько сниженным цветным показателем, картина крови характеризуется микросфероцитозом, ретикулоцитозом и пониженной резистентностью эритроцитов. Сфероциты имеют вид шарообразных, толстых и интенсивно окрашенных эритроцитов с малым диаметром и большой толщиной. Объем таких эритроцитов остается нормальным или даже повышенным. Резистентность эритроцитов (сфероцитов) по отношению и гипотоническим растворам резко понижена (минимальная 0,6-0,7 и максимальная 0,40 вместо нормы соответственно 0,48 и 0,32). Сфероцитоз рассматривается как начальная стадия процесса гемолиза. Количество ретикулоцитов значительно увеличено и достигает в отдельных случаях 80­-90%. Со стороны белой крови изменений не отмечается, лишь во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

Стернальная пункция обнаруживает интенсивную эритронормобластическую реакцию До 60% всех костномозговых клеток составляют эритронормобласты. Вымывание эритроцитов из костного мозга совершается ускоренным темпом, вследствие чего в периферическую кровь поступают незрелые эритроциты - полихроматофилы и особенно ретикулоциты. Содержание билирубина в крови повышено; он дает непрямую реакцию Гиманса - ван ден Берга. Моча больных насыщенно желтого цвета, содержит повышенное количество уробилина. Количество стеркобилина в кале превышает норму в 10-15 раз. Желчь густая, оливкового цвета, количество билирубина в ней резко повышено, чем и обусловлено образование билирубпновых камней. Возможно развитие печёночной колики. Иногда в связи с застоем желчи наблюдаются вторичные изменения функции печени.

Врожденная гемолитическая анемия протекает волнообразно: гемолитические кризы сменяются периодами относительных ремиссий. Полных ремиссий с исчезновением всех признаков повышенного гемолиза никогда не бывает. В период криза падает количество эритроцитов и нарастает билирубин в крови, увеличивается селезенка, иногда появляются боли в области печени. Отмечаются подъемы температуры, связанной с усиленным распадом эритроцитов. Вслед за кризом все описанные изменения подвергаются обратному развитию.

При врожденной гемолитической анемии диагноз ставится на основании признаков повышенного гемолиза - ретикулоцитоза и гипербилирубинемии - и преобладания среди эритроцитов микросфероцитов, а также на основании семейного характера болезни.

Дифференциальный диагноз проводится с приобретенной гемолитической анемией, при которой в крови обнаруживаются антиэритроцитарные аутоантитела, а также с острыми гемолитическими анемиями.

Прогноз для жизни благоприятный. Большинство больных адаптируется к своему состоянию и при отсутствии резной анемии сохраняет трудоспособность в течение многих лет.

Лечение врождённой гемолитической анемии

Основным методом лечения врожденной гемолитической анемии является спленэктомия, при которой удаляется главный орган разрушения патологически измененных эритроцитов. Спленэктомия в подавляющем большинстве случаев дает быстрый и стойкий лечебный эффект: исчезает желтуха, нормализуется состав крови, прекращаются печеночные колики. Однако патологические изменения формы и осмотической резистентности эритроцитов обычно остаются прежними, После спленэктомии увеличивается количество тромбоцитов, в эритроцитах появляются тельца Жолли, и этот симптом остается пожизненным. Спленэктомия. безусловно, показана при нарастающей резкой анемизации, частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеночных колик. Спленэнтомия не показана в легких случаях, когда заболевание проявляется только нерезко выраженной желтушной окраской кожи и склер.

В случае тяжело протекающего криза (при резной анемии) и при подготовке к операции показано переливание крови.