Инсульт спинальный

Спинальный инсульт - острое нарушение спинномозгового кровообращения, проявляющееся тремя патоморфологическими вариантами - ишемией, кровоизлиянием и их сочетанием.

Сосудистые заболевания спинного мозга встречаются намного чаще, чем об этом было принято думать. Известно, что масса головного мозга человека в среднем возрасте составляет около 1400 г, а спинного мозга - 30 г, т.е. соотношение массы 47:1. Соотношение частоты сосудистых заболеваний головного и спинного мозга равно 4:1.

Фундаментальное значение для клинициста имеют данные об анатомии и физиологии нервной и сосудистой систем. Действительно, пока врачи получали информацию, что спинной мозг кровоснабжается одной передней и двумя задними спинальными артериями, которые берут начало от внутричерепных участков позвоночных артерий и идут вдоль спинного мозга до конечной нити не прерываясь, при обнаружении инфаркта спинного мозга искали место окклюзии по ходу этих артерий. Обычно при этом не удавалось выявить локализацию патологического процесса. Правда, и при грубых инфарктах головного мозга часто даже патологоанатомы посмертно не находили участков тромбоза артерий головного мозга.

Артериальная система спинного мозга верхнешейных сегментов начинается от внутричерепной части позвоночных артерий. Большая часть спинного мозга кровоснабжается артериями, отходящими от сегментных ветвей аорты и подходящими к нему вместе со спинномозговыми корешками (аортальный бассейн). Число этих радикуло-медуллярных артерий невелико и индивидуально изменчиво. Встречается два крайних типовых варианта кровоснабжения: магистральный и рассыпной. При магистральном - питание торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга обеспечивается одной или двумя радикуло-медуллярными артериями. При рассыпном типе таких артерий значительно больше (5-8). Наибольшая среди передних радикуло-медуллярных артерий получила название "большая передняя радикуло-медуллярная артерия" или эпонимное название "артерия Адамкевича" (артерия поясничного утолщения). Наиболее частое вхождение этой артерии в позвоночный канал вместе с одним из корешков (преимущественно слева). Передняя спинальная артерия в настоящее время не считается самостоятельным сосудом, а представляет собой анастомотическую цепочку нисходящих и восходящих ветвей радикуло-медуллярных артерий. То же относится и к задним спинальным артериям с той лишь разницей, что число задних заметно больше, а диаметр их всегда меньше.

Общую систему кровоснабжения спинного мозга можно представить как совокупность находящихся один над другим бассейнов передних и задних радикуломе-дуллярных артерий. Система передних радикуло-медуллярных артерий через сулькальные и погружные ветви вазокороны снабжает вентральную часть спинного мозга (4/5 его поперечника).

На поперечном срезе любого уровня спинного мозга различают три зоны сосудистого снабжения. Центральная зона - охватывает передний рог, серую спайку, основания заднего рога и прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков. Эта зона является бассейном сулькальных и сулько-комиссуральных артерий.

Зона задних канатиков и головки задних рогов определяет дорсальный артериальный бассейн перимедуллярной сети отдельных задних радикуло-медуллярных артерий.

Зона краевых участков передних и боковых канатиков. Этот бассейн образуется погружными ветвями соответствующих участков перимедуллярной сети. Вентральная зона периферического бассейна получает кровь из круговых ветвей передней спинальной, более дорзальные участки - из аналогичных ветвей задних спинальных артерий.

Таким образом, главными притоками крови к спинному мозгу являются крупные корешкоспинномозговые артерии (радикуло-медуллярные артерии). Число их колеблется индивидуально от 3 до 5-8. Имеется две наиболее крупные такие артерии: артерия шейного утолщения и артерия поясничного утолщения. Последняя имеет эпоним Адамкевича, который подробно ее исследован в конце прошлого века. Клиническая сложность связана и с индивидуально весьма вариабельным уровнем вхождения в позвоночный канал таких артерий. Вместе с тем логика клинического мышления невролога при исследовании пациента с различными заболеваниями спинного мозга требует верификации места возможной окклюзии снабжающего спинной мозг сосуда по ходу существующего кровотока от аорты, по ее сегментным ветвям к спинному мозгу.

Степень ишемии спинного мозга раньше оценивали по выраженности морфологических изменений нейронов. В последние годы стали использовать различные гистохимические методики, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию, спектроскопию и тонкие электронейрофизиологические исследования. Классической моделью экспериментальной миелоишемии продолжает оставаться пережатие того или иного отдела аорты. Показано, что при ишемии уже через 30 минут появляются дегенеративные изменения синапсов и других окончаний нейронов. Даже при транзиторной миелоишемии обнаруживают морфологические изменения интернейронов в III-VII пластинах по Рекседу, и меньше в пластине П. В зоне ишемии изменяется спектр свободных и пептид-связанных аминокислот. Нарушается объем плазмы и проницаемость сосудов спинного мозга и спинномозговых корешков в дуральном мешке.

При экспериментальной ишемии поясничных сегментов спинного мозга выявлено снижение активности холинацетилтрансферазы и ацетилхолинэстеразы. Это коррелирует с выраженностью морфологических изменений нейронов передних и задних рогов, интермедиальной зоны. Снижается содержание ионов К+ и рН в межклеточных пространствах. Пережатие верхней части грудной аорты приводит к ишемии на всей нижней половине спинного мозга, включая люмбосакральные сегменты. Клипирование ниже отхождения почечных артерий вызывает ишемию поясничного утолщения.

Известно существование норадренергических нервных волокон в сосудах спинного мозга. Однако роль симпатической нервной регуляции спинномозгового кровообращения, также как и в головном мозге, весьма скромная. Очевидно, симпатическая нервная система участвует в основном в регуляции сосудистого тонуса. Вместе с тем при острой экспериментальной травме обнаруживают спазмы сулькальных и сулькокомиссуральных артерий с последующим хроническим нарушением в них кровообращения, что клинически проявляется прогрессированием неврологических симптомов в посттравматическом периоде. К усилению неврологических расстройств после ишемии приводят постишемическая гипергликемия, нарушения функции кальциевых каналов в нейронах спинного мозга и состава аминокислот.

Чистую модель экспериментальной миелоишемии можно воспроизвести с помощью холестероловых эмболов при введении холестероловой суспензии в аорту. Холестероловые кристаллы облитерируют просвет передней и задних спинальных артерий. Наиболее выраженная ишемия развивается при этом в передних рогах и боковых канатиках. Такая модель миелоишемии не требует наркоза и нанесения других травм животному. Поэтому она считается предпочтительной при исследовании эффективности лекарственных препаратов для лечения больных с миелоишемией.

Визуализировать сосудистое поражение спинного мозга во всех стадиях развития миелоишемии в последние годы стало возможным благодаря внедрению магнитно-резонансной томографии. Вместе с тем дифференциальная диагностика характера интрамедуллярного поражения не всегда удается даже с помощью этих методик. Недавно впервые подтверждена корреляция между гистопатологической картиной ишемии серого и белого вещества спинного мозга (некроз, миеломаляция и сионгиозные изменения) и данными магнитно-резонансной томографии.

У людей пожилого (с 56 до 74 лет), старческого (с 75 до 90 лет) возраста и у долгожителей (старше 90 лет) сосудистые заболевания спинного мозга встречаются с нарастающей частотой. Точные эпидемиологические данные пока неизвестны. Анализ наших пациентов этих возрастных групп с несомненностью подтверждает, что практически у каждою человека в возрасте после 70 лет выявляются симптомы нарушения функции спинного мозга. Велика палитра этиологических и патогенетических факторов, приводящих к изменению функции спинного мозга. Следует учитывать, что к этому возрастному периоду более половины нейронов подвергаются естественной дегенерации вследствие апоптоза. Если дегенерирует более двух третей имевшихся от рождения человека нейронов, то появляются клинические признаки нарушения их функции. При перинатальной патологии нервной системы (гипоксия, травма, инфекция и др.) уменьшается исходное число нейронов и естественный апоптоз приводит к клинически значимому снижению числа таких нейронов уже в более молодом возрасте (большая группа дегенеративных заболеваний нервной системы, включая и генетически обусловленные). Способствуют более раннему нарушению функции спинного мозга перенесенные нейроинфекции, интоксикации и различные нарушения метаболизма нейронов. Наиболее частым и универсальным патогенетическим механизмом является гипоксия нейронов. Известно, что нейроны не обладают способностью депонировать питательные вещества для своей жизнедеятельности и поэтому нуждаются в постоянной оксигенации. Любые патогенетические факторы, которые приводят к гипоксии нервной ткани вызывают расстройства функции структур спинного мозга. Такие патогенетические факторы можно классифицировать на врожденные и приобретенные.

Среди врожденных нарушений сосудистой системы являются мальформации в виде артерио-венозных и артериальных аневризм, телеангиоэктазии, ангиоматозы, а также стенозы (коарктации) и гипоплазии аорты. Как правило, при такой гередитарной патологии снабжающих спинной мозг сосудов клинические проявления развиваются в молодом и среднем возрасте (до пожилого периода). Однако в единичных случаях приходится диагностировать мальформацию спинномозговых сосудов и у лиц старше 56 лет. Патогномоничным клиническим феноменом при внутрипоз-во ночной сосудистой мальформации является симптом артериального толчка по А.А. Скоромцу (при сдавлении брюшной аорты на уровне пупка слева в течение 10-15 сек появляется локальная боль в позвоночнике или возникают парестезии в нижней половине тела) и симптом венозного толчка по А.А. Скоромцу (парестезии в ногах или локальная боль в позвоночнике в зоне расположения мальформации появляются при сдавлении нижней полой вены через брюшную стенку на уровне пупка справа). Уточнить строение и локализацию сосудистой мальформации в спинном мозге и позвоночном канале удается при селективной спинальной ангиографии. Мальформация снабжающих спинной мозг сосудов может локализоваться как экстрадурально, так и субдурально. Клиническая картина при этом зависит от многих факторов и в целом может развиваться по трем вариантам:

  • I - проявления, связанные с воздействием самой мальформации, например, развитие корешкового синдрома или хронической сосудисто-спинномозговой недостаточности с синдромом миелогенной перемежающейся хромоты либо другими неинсультными неврологическими расстройствами
  • II - геморрагические инсульты: эпидуральная или субдуральная гематома, субарахноидальное спинальное кровоизлияние, гематомиелия;
  • III - ишемические спинальные инсульты.

При артерио-венозных аневризмах в позвоночном канале спинной мозг страдает не только от чисто компрессионного воздействия (опухолевидного), но и вследствие венозной гипертензии с нарушением внутримедуллярной микроциркуляции с развитием гипоксического поражения структур спинного мозга, вплоть до его инфаркта. Сосудистая мальформация может располагаться практически на любом уровне позвоночника и спинного мозга - от шейного до медуллярного конуса, а также паравертебрально, эпидурально и интрадурально.

Иногда артерио-венозные множественные мапьформации в позвоночнике и спинном мозге являются частью таких синдромов как Клиппеля-Треноне-Вебера (гигантизм отдельных частей тела с гипер- и дисплазией кровеносных сосудов: сегментарная кожная ангиома с варикозно расширенными венами на соответствующих нижних или верхних конечностях, артерио-венозные аневризмы, аплазия 1 ребра, пигментные аномалии и др.) или Рендю-Ослера-Вебера. При интрамедуллярной мальформации сосудов может развиваться т. н. подострый поперечный некротизирующий миелит Фуа-Алажуанина с предшествующим сегментарным зудом. На первых фазах проявления сосудистой мальформации клиническая картина обычно бывает представлена преходящими (ингермиттирующими) спинномозговыми расстройствами.

Важное диагностическое значение имеют МРТ и селективная спинальная ангиография. Спинальная ангиография выявляет все детали строения сосудистой мальформации, а магнитно-резонансная томография достаточно хорошо визуализирует состояние самого спинного мозга, удается выявить постишемическую его атрофию или гематомиелию.

Среди приобретенных поражений сосудистой системы спинного мозга наиболее часто встречается атеросклероз и его осложнения. Редко наблюдаются васкулиты (артерииты, флебиты). Атеросклеротические изменения локализуются в стенке аорты, ее сегментных ветвей (межреберных, поясничных, крестцовых артерий), крупных радикуло-медуллярных или перимедуллярных артерий. Клинические и клинико-анатомические исследования показывают, что атеросклеротические поражения сосудистой стенки наиболее выражены в стенках аорты и заметно уменьшаются по частоте и выраженности в дистальных отделах снабжающей спинной мозг артериальной сети.

Атеросклеротические изменения сосудов являются постоянными, однако клинические симптомы нередко вначале имеют интермиттирующее течение. Декомпенсация спинномозгового кровотока возникает при колебаниях артериального давления в обоих направлениях. Миелоишемия люмбо-сакральных сегментов может возникать вследствие нарушения общей гемодинамики на фоне артериальной гинотензии, когда максимальное артериальное давление бывает ниже 90 мм рт. ст. Из литературы известно, что миелоишемия развивается при снижении артериального давления ниже 55 мм рт. ст. и при уменьшении дебита кровотока ниже 40 мл/кг в минуту. Чаще срыв компенсации спинномозгового кровообращения возникает при резком повышении артериального давления свыше 190-200 мм рт. ст. У трети пациентов при этом наблюдается сочетание миелоишемии с ишемией и в головном мозге. Поэтому при анализе клинической картины у больных с гипертоническими кризами следует иметь в виду возможность появления очагов поражения как в головном, так и в спинном мозге.

Важными патогенетическими факторами миелоишемии являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (деформирующий спондилоз, деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, грыжи диска, гормональная спондилопатия) и его травмы. Практически у всех пациентов старческого возраста имеется конкурентное сочетание атеросклероза сосудов и спондилогенного на них воздействия. Способствующими факторами в развитии миелоишемии часто является диабет и алкогольная интоксикация.

Ятрогенные миелоишемии наблюдаются при выполнении аортографии (возникают холестериновые эмболы в сосуды спинного мозга вследствие экскориации атероматозной бляшки кончиком катетера в аорте), при проведении перидуральной анестезии в целях обезболивания во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, включая удаление аденомы предстательной железы; при операциях на позвоночнике и паравертебральной зоне, а также при грубых манипуляциях при мануальной терапии и др.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Инсульт спинальный" и другие статьи из раздела Справочник по неврологии

Читайте также в этом разделе: