Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - ургентность, с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно сопровождающаяся учащенностью мочеиспускания и ноктурией. «ГАМП-сухой» является термином, который относится к пациентам с симптомами ГАМП без ургентного недержания мочи. Ключевым симптомом ГАМП является ургентность - внезапное, «вынужденное» желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно или невозможно отложить. Учащенность - жалобы пациентов на слишком частое мочеиспускание в течение дня, а ноктурия - жалобы пациентов на необходимость просыпаться в ночное время более 1 раза, для того чтобы опорожнить мочевой пузырь. Учащенность и ноктурия могут быть без ургентного недержания мочи. Ургентное недержание - жалобы пациентов на непроизвольную потерю мочи, связанную с эпизодом ургентности или возникающую сразу после него. Другими распространенными типами недержания мочи являются, стрессовое недержание мочи и смешанное недержание. Стрессовое недержание мочи связана с эпизодами повышения внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, быстрая ходьба и т.п.) Смешанный тип недержания мочи является сочетанием стрессового и ургентного недержания мочи.

Преходящими и, как правило, обратимыми причинами недержания мочи является избыточное употребление алкоголя, кофеина, ограниченная подвижность и применение некоторых лекарственных препаратов. Недержание мочи может возникать как следствие хронической задержки мочи на фоне инфравезикальной обструкции (ГПЖ). Недержание вследствие хронической задержки мочи часто обозначается, как недержание переполнения может встречаться у пациентов с нарушениями иннервации мочевого пузыря.

Исследование функции и возможной дисфункции НМП определяется как уродинамика. Уродинамика может быть как простое выяснение симптомов посредством заполнения дневника мочеиспускания или в виде аппаратного исследования. Как правило, заполнение дневника мочеиспускания и объективизация симптомов нарушения мочеиспускания адекватный метод диагностики ГАМП. Другими способами оценки дисфункции НМП являются урофлоуметрия и исследование давление/поток, цистометрия исследование профиля уретрального давления. С помощью цистометрии можно уточнить ёмкость мочевого пузыря, внутрипузырное давление в фазу наполнения и при каком объёме мочевого пузыря возникает чувство ургентности. Центры располагающие соответствующим оборудованием могут помочь врачам общей практики в случаях, когда недостаточно только симптоматической диагностики.

Симптомы ГАМП в ряде случаев связаны с детрузорной гиперактивностью. Детрузорная гиперактивность возникает как следствие либо неврологических нарушений, миогенных расстройств или не имеет установленной причины (идиопатическая детрузорная гиперактивность). Детрузорная гиперактивность характеризуется наличием непроизвольных сокращений детрузора в течение фазы наполнения спонтанных или спровоцированных, которые пациент не в состояние произвольно подавить. Обычно непроизвольные детрузорные сокращения уже возникают при объёме мочевого пузыря, не превышающего 200 мл, но могут наблюдаться и при любом объёме. ICS выделяет два типа детрузоной гиперактивности - фазовая и терминальная. Фазовая детрузорная гиперактивность чаще наблюдается у пациентов с идиопатическим ГАМП и характеризуется волнообразным типом сокращений и не всегда заканчивается эпизодом ургентного недержания мочи. Терминальная детрузорная гиперактивность характеризуется простым непроизвольным сокращением, которое возникает по достижении цистометрической ёмкости, которое пациент не в состоянии подавить и часто заканчивающееся непроизвольным мочеиспусканием. Надо помнить, что при наличии ГАМП может не наблюдаться патологических данных при уродинамике.

Патофизиология ГАМП

Понимание патофизиологии ГАМП способствует эффективному лечению этого синдрома. Как уже упоминалось ранее, нормальная функция НМП складывается из сложного скоординированного взаимодействия между корой головного мозга, мостом, спинальными центрами (с периферической автономной, соматической, сенсорной афферентной и эфферентной иннервацией НМП) и анатомическим компонентов нижних мочевых путей. Возникновение дисфункции НМП может быть связано с функциональными или морфологическими изменениями на любом уровне этой сложной цепи.

Как правило, ГАМП можно классифицировать в соответствие с этиологическими причинами: нейрогенными (заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга), миогенными (обструкция на фоне гиперплазии предстательной железы), воспалительными (интерстициальный цистит) или идиопатическими.

Независимо от этиологической причины ГАМП проявляется характерным комплексом признаков. К ним относятся внезапное повышение внутрипузырного давления при небольшом объёме мочевого пузыря, повышение спонтанной миогенной активности, изменением ответа на стимуляцию, тетанические сокращения детрузора и характерные изменения ультраструктуры гладкой мускулатуры детрузора.

Морфологические изменения детрузора

У пациентов с ГАМП могут наблюдаться разнообразные морфологические изменения детрузорной мышцы. Они заключаются в неоднородной денервации, увеличении плотности сенсорных нейронов, усилении активности спинального рефлекса мочеиспускания (возвращение к детскому типу опорожнения мочевого пузыря).

Детрузор представлен пучками гладкомышечных клеток. Эти пучки не имеет хорошей связи между собой в плане электрической активности. Поэтому мочевой пузырь имеет плотную сеть нервных волокон и терминалей, которые позволяют ему сокращаться при стимуляции парасимпатической нервной системой и расслабляться при стимуляции симпатической нервной системой. Слабые электрические связи между пучками гладкой мускулатуры обеспечивают уникальное свойство мочевого пузыря «игнорировать» несоответствующие электрические импульсы, которые вызвали бы неадекватное по своим характеристикам сокращение детрузора и соответственно опорожнение мочевого пузыря.

Неоднородная денервация гладкомышечных пучков детрузора отмечена в биопсийных материалах стенки мочевого пузыря у пациентов с ГАМП. Полученные данные свидетельствуют об увеличении количества соединительной ткани между пучками гладкой мускулатуры детрузора. В конечном итоге повышение количества соединительной ткани приводит к полной денервации, гипертрофии гладкомышечных клеток и нарушению опорожнения мочевого пузыря

Нестабильность мочевого пузыря характеризуется усилением связей между клетками гладкой мускулатуры детрузора. Это ведет к усилению возбудимости гладкомышечных клеток и возникновению ургентности и сокращению детрузора даже при незначительной эфферентной стимуляции. Описанные морфологические изменения встречаются у пожилых пациентов, пациентов с повреждением позвоночника и инфравезикальной обструкцией.

Неврологические нарушения

Нейропластичность - способность нервной системы приспосабливаться к изменениям в уровне нейротрасмиттеров, рефлекторной активности или нейромышечной передачи на уровне синапсов при неврологических заболеваниях или травмах. В этих случаях афферентные нейроны в дорсальных ганглиях увеличиваются, что способствует сокращению времени задержки передачи в ЦНС рефлекса мочеиспускания. Рефлекторные проводящие пути мочеиспускания реорганизуются от spinobulbospinal дуги к спинального дуге. Активация вторичных парасимпатических афферентов немиелинизированных С-волокон (которые обычно находятся в неактивном состоянии) способствует началу мочеиспускания.

Некоторые общие заболевания (например, ишемия тазовых органов) может быть причиной повреждения периферической нервной системы относящейся к НМП и нарушать функцию и морфологические характеристики мочевого пузыря. Ишемия мочевого пузыря часто наблюдается у пациентов с сосудистыми заболеваниями, гиперплазией предстательной железы и обструкцией, стриктурах уретры, детрузорно-сфинктерной диссинергией, диабетической нейропатией. Все перечисленные заболевания вызывают тяжелую степень обструкции снижение скорости потока мочи и гибель нейронов. Ишемия мочевого пузыря и сопутствующая неврологическая патология вызывают гиперактивность детрузора с нарушением сократительной способности детрузора, нестабильными сокращениями при отсутствии чувства ургентности

Вероятным молекулярным фактором, вызывающим повышение рефлекса мочеиспускания и ГАМП действующим на уровне афферентных нервных волокон мочевого пузыря или синаптической передачи в ЦНС является нейральный фактор роста. Этот фактор является «естественно» существующей молекулой, которая стимулирует рост и дифференцировку симпатических и части сенсорных нервов. Он также принимает участие в нейральной регенерации после повреждений спинного мозга. У пациентов с ГАМП, ДГПЖ, и интерстициальным циститом может наблюдаться повышение уровня нейрального фактора роста в мочевом пузыре.

Дисфункции НМП связанные с возрастом

ГАМП у пожилых может быть связана с возрастными заболеваниями, которые косвенно нарушают функцию НМП. Метаболические, дегенеративные или неврологические заболевания как отмечено выше нарушают функцию НМП. Инсульт, болезнь Альцгеймера, инфаркты, деменция, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона приводят к нарушению коркового контроля мочеиспускания, что, в конечном счете, проявляется симптомами нейрогенной ГАМП. Диабет с неконтролируемым повышением уровня глюкозы крови проявляется осмотическим диурезом и полиурией. Нарушения анатомии тазового дна как, например тазовый пролапс ведет к снижению уретральной резистентности и вторичным нарушением функции НМП в фазу наполнения.

Другие причины ГАМП

Считается, что симптомы ГАМП более часто возникают у пациентов с депрессией и тревожными состояния, чем в общей популяции. Эти психотические расстройства связаны с нарушением метаболических процессов в головном мозге с участием специфического нейромедиаторов и особенно серотонина (5-hydroxytryptamine, или 5-HT). Действие 5-HT очень сложное; однако, по некоторым данным известно, что он способствует опорожнению мочевого пузыря посредством модуляции афферентных проводящих нервных путей, влияет на пороговый объём и улучшает сократительную способность детрузора.

Диагноз и оценка ГАМП

Возможные причины возникновения симптомов ГАМП крайне разнообразны, поэтому все пациенты нуждаются в так называемой базовой оценке, которая включает полный анамнез, физикальное обследование и анализ мочи. Анамнез позволяет выявить факторы, которые способствуют появлению ГАМП: диабет, инсульты, заболевания позвоночных дисков, хронические обструктивные заболевания легких, нарушения функции кишечника, нарушения когнитивных функций (понимания). Обратимые причинные факторы (острая пища, потребление кофеина, значительное потребление жидкости, психологические и стрессорные факторы) также нужно попытаться выяснить и по возможности исключить. Пациентов нужно обследовать на предмет любого сопутствующего заболевания, которое может вызывать симптомы ГАМП (диабет, вагинит). Выяснение ключевых симптомов при сборе анамнеза часто позволяет уже на этом этапе обследования уточнить тип недержания мочи (недержание при физической активности - стрессовое недержание, недержание мочи, связанное с эпизодом ургентности - ургентное недержание мочи). Частота мочеиспускания и количество используемых прокладок за сутки указывает на тяжесть симптомов ГАМП. Жалобы на боли при мочеиспускании или неполное опорожнение мочевого пузыря свидетельствуют об интерстициальном цистите или инфравезикальной обструкции.

Физикальное обследование необходимая часть диагностического процесса. Пальпация живота позволяет выявить признаки наличия объёмного образования в малом тазу или переполненный мочевой пузырь. При влагалищном исследовании оценивается эстрогеновая насыщенность тканей, тазовый пролапс, инфекция наружных гениталий. Сила сокращений мышц тазового дна может быть оценена с помощью влагалищного исследования. Проведение проб Вальсальвы и кашлевого теста помогает уточнить наличие и тип недержания мочи. Неврологическое обследование сфокусировано на оценке сакральных отделов позвоночника S2 и S4, которые обеспечивают иннервацию нижних мочевых путей. Оцениваются периферические рефлексы и чувствительность промежности

Анализ и посев мочи позволяют выявить наличие бактериурии, пиурии, гематурии. Перед началом лечения задачей клинициста является оценка тяжести симптомов ГАМП и степень их влияния на качество жизни.

Нормальный акт мочеиспускания заключается в накоплении/удержании мочи в течение фазы наполнения и адекватном опорожнении мочевого пузыря. Этот акт является уникальным сочетанием и взаимодействием рефлекторных процессов, которые осуществляются между ЦНС и нижними мочевыми путями. Функциональные нарушения в обеих стадиях цикла мочеиспускания или структурные изменения НМП могут приводить к симптомам ГАМП. Потенциальные причины возникновения ГАМП крайне вариабельны. Поэтому в основе правильной диагностики ГАМП лежит тщательно собранный анамнез, физикальное, неврологическое и специальное ориентированное на объективизацию расстройств мочеиспускания обследование. Эффективное лечение симптомов ГАМП вполне возможно и на амбулаторном этапе медицинской помощи, однако для достижения положительных результатов требуется мультимодальный подход к проводимой терапии. Таким образом, современные тенденции терапии ГАМП подразумевают применение сочетания препаратов различных групп и в ряде случаев не фармакологического консервативного лечения.

Факторы риска развития гиперактивного мочевого пузыря

В настоящее время обсуждается роль ряда факторов в развитии синдрома гиперактивности мочевого пузыря.

Таблица

Факторы риска развития гиперактивного мочевого пузыря

  • Пол
  • Возраст
  • Генетический фактор
  • Культурологические особенности, особенности образа жизни
  • Патология мочевого пузыря
  • Каловое недержание
  • Рецидивирующие инфекции мочевых путей
  • Менопауза
  • Прием лекарственных средств
  • Увеличение предстательной железы, инфравезикальная обструкция

Данные масштабных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности гиперактивного мочевого пузыря, являются неоднозначными в отношении гендерного распределения синдрома ГАМП. Результаты ряда исследований свидетельствуют о значительно большей частоте этого синдрома среди женского населения. Так, по данным Temml et al. (2005) частота синдрома ГАМП у женщин составляет 16,8% против 10,2% у мужчин. По данным других исследований распространенность синдрома ГАМП у мужчин и женщин примерно одинакова. Некоторые исследования, по большей части проведенные в странах Азии и Японии, содержат информацию о большей частоте синдрома ГАМП у мужчин.

По-видимому, подобная неоднозначность эпидемиологических данных связана по большому счету с культурологическими и социальными особенностями индивидов. По данным исследований, проведенных в азиатских странах, частота обращаемости к врачу в среднем была в 6 раз меньше у женщин в сравнении с мужчинами. Подобная тенденция наблюдалась и в результатах исследований, проведенных в европейских странах, однако, в значительно меньшей степени.

При оценке распространенности синдрома ГАМПс потерей мочи можно утверждать о значительно большей его частоте у женщин.

Риск возникновения синдрома гиперактивного мочевого пузыря увеличивается с возрастом. Критическим является возраст старше 60 лет - среди пожилых людей этого возраста распространенность ГАМП максимальная. Увеличение риска появления ГАМП для мужчин в какой-то мере объясняется гиперплазией предстательной железы, признаки которой в той или иной степени имеются примерно у половины мужчин в возрасте 60 лет. Тем не менее, отсутствие гиперплазии вовсе не исключает наличия возрастных изменений мочевого пузыря, которые практически идентичны у мужчин и женщин.

Ультраструктурный анализ биоптатов мочевого пузыря мужчин (без ИВО) и женщин, страдающих ГАМП, показал наличие характерных признаков дизъюнкции мышечных клеток: увеличение межклеточных промежутков, признаки гипертрофии и денервации, и, что важно, наличие патологических клеточных контактов, ответственных за локальное неконтролируемое распространение возбуждения. Подобные изменения характерны и для стареющего мочевого пузыря, что закономерно увеличивает риск ГАМП.

Несомненной для развития ГАМП у пожилых является роль сопутствующих заболеваний с нейрогенным и сосудистым компонентом, таких как сахарный диабет, цереброваскулярная патология, атеросклероз крупных сосудов, и другие, которые могут вызывать или усугублять нарушения сократимости детрузора.

Таким образом, о возрасте пациента, страдающего ГАМП, следует говорить в свете непрерывного процесса старения как организма в целом, так и мочевого пузыря в отдельности. При этом возраст является фактором декомпенсации и причинным фактором ГАМП в большей степени, чем лишь фактором риска, предрасполагающим к увеличению риска развития данной патологии.

Генетический фактор

Достаточно трудно оценивать роль генетического фактора в патогенезе ГАМП, учитывая мультифакториальность данного синдрома. Для объективной оценки роли наследственности в развитии гиперактивного мочевого пузыря необходимо наблюдение родственных индивидов в условиях сходного окружения и образа жизни, что редко возможно. Тем не менее, некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о присутствии зависимости между наличием семейной истории по заболеваниям мочевых путей и вероятностью появления симптомов гиперактивного мочевого пузыря у потомков. По данным Moorthy P. et al. (2004) генетический фактор является определяющим в патогенезе синдрома гиперактивного мочевого пузыря в 19% случаев.

Кроме того, у мужчин фактором риска развития синдрома ГАМП является наличие семейного анамнеза по заболеваниям предстательной железы.

Культурологические особенности

В литературе описываются результаты эпидемиологических исследований, посвященных синдрому ГАМП, проведенные в разных странах: США, Западная и Восточная Европа, Азия. При этом имеются значимые различия в распространенности гиперактивного мочевого пузыря среди популяций разных стран. С одной стороны, это обусловлено социальными причинами, к примеру, японские женщины более терпимы к имеющимся у них симптомам гиперактивного мочевого пузыря и обращаются к врачу гораздо реже в сравнении с женщинами в Европе и Америке. С другой стороны, ряд исследований показал, что распространенность синдрома ГАМП может зависеть от культурологических причин, в частности, от особенностей образа жизни и употребляемых в пищу продуктов.

По данным почтового опроса 7046 женщин в возрасте 40 лет и старше, проживающих в Англии, проведенного Dallosso et al. (2003), ряд факторов, имеющих отношение к образу жизни и питанию, могут быть ассоциированы с повышенным риском развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

Таблица

Влияние питания и образа жизни на вероятность развития синдрома ГАМП (Dallosso HM et al. 2003)