ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ.

Операции на мочевом пузыре производят по поводу камней, острой задержки мочи, повреждений мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, опухолей, туберкулеза, дивертикулов, инородных тел, уретероцеле, пузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей, эндометриоза и др.

Оперативные подходы к мочевому пузырю осуществляют через переднюю брюшную стенку, редко через промежность и влагалище.

Наиболее распространен продольный разрез по средней линии живота, а также дугообразный надлобковый и параректальный разрезы.

Рис. 20. Высокое сечение мочевого пузыря (1-3 - этапы операции).

Надлобковое внебрюшинное сечение мочевого пузыря (epicystotomia extraperitonealis, sectio alta) производят чаще под местной новокаиновой анестезией. Предварительно в мочевом пузыре по катетеру вводят 250-300 мл физиологического раствора или кислорода. Срединным разрезом над лобком длиной 10-12 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз; прямые мышцы живота тупо раздвигают; переходную складку брюшины отодвигают марлевым тампоном кверху.

При наполненном пузыре передняя его стенка прилежит к ране, что облегчает выполнение операции. Предпузырную клетчатку отодвигают кверху, после чего стенку пузыря прошивают двумя лигатурами и, подтягивая переднюю стенку пузыря в рану, производят разрез ее. В дальнейшем тактика операции определяется ее характером. Производят ревизию мочевого пузыря пальцем и осмотр его, для чего в пузырь вводят два-три плоских зеркала или специальное раздвижное пузырное зеркало. При наличии камня его удаляют через рану пузыря (камнесечение, литотомия). То же производят, если в пузыре имеется инородное тело. После этого рану пузыря зашивают. Если необходимо осуществить дренирование мочевого пузыря, то в пузырь вводят резиновую дренажную трубку с боковым отверстием в ней на глубину не более 3- 4 см, после чего рану пузыря ушивают вокруг трубки узловатыми кетгутовыми швами, фиксируя тем самым дренаж к пузырной ране. Предпузырное пространство (cavum Retzii) дренируют небольшим резиново-марлевым тампоном, и рану брюшной стенки послойно ушивают кетгутовыми швами до дренажа и тампона. На кожу - шелковые швы. Вскрытие мочевого пузыря путем высокого сечения (рис. 20) производят с целью электрокоагуляции опухолей мочевого пузыря (рис.21), а также при чреспузырной аденомэктомии и других оперативных вмешательствах.

У детей производят чаще чрезбрюшинное сечение мочевого пузыря (epicystotomia transperitonealis). По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают марлевым тампоном кверху и подводят под пузырь второй марлевый тампон. Продольно рассекают Мочевой пузырь в области его верхушки, ближе к задней стенке. Такую операцию чаще производят по поводу камня мочевого пузыря. По извлечении конкремента рану пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами. Применять постоянный катетер не следует. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.

Образование надлобкового мочепузырного свища- эпицистостомия (epicystostomia). Производится по различным показаниям, чаще как первый этап операции, предпринимаемой по поводу острой задержки мочи при аденоме предстательной железы, травме мочеиспускательного канала, вне- и внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и др. Техника операции аналогична вышеописанной технике надлобкового внебрюшинного сечения. В качестве дренажа в мочевом пузыре целесообразнее вводить катетер Пеццера № 20-24.

Надлобковая пункция мочевого пузыря производится при острой задержке мочи, когда невозможна катетеризация мочевого пузыря и нет условий для выполнения цистостомии. Надлобковую пункцию мочевого пузыря производят либо путем так наз. капиллярного прокола, либо троакаром. По средней линии живота на один поперечный палец над симфизом делают вкол обычной толстой иглой от шприца перпендикулярно к продольной оси тела больного. Прекращение сопротивления введению иглы указывает на нахождение кончика ее в пузыре. По игле тут же начинает вытекать струей моча. Далее шприцем отсасывают из пузыря мочу. При необходимости капиллярную пункцию мочевого пузыря можно производить повторно.

Рис. 21. Электрокоагуляция опухоли на вскрытом мочевом пузыре: 1 - начало операции, коагуляция верхних слоев опухоли; 2 - окончание операции, коагуляция основания опухоли.

Рис. 22. Дивертикулэктомия: 1 - вскрытие мочевого пузыря; 2 - иссечение дивертикула.

Дивертикулэктомия (рис. 22) производится при врожденных дивертикулах мочевого пузыря. Обычно дивертикул располагается на задне-боковой стенке пузыря. Разрезом брюшной стенки над симфизом обнажают мочевой пузырь. По пересечении складки урахуса мобилизуют соответствующую половину мочевого пузыря на большом протяжении и постепенно выделяют из сращений дивертикул. Целесообразнее при этом вскрыть Мочевой пузырь, ввести в дивертикул палец или заполнить его марлевым тампоном и благодаря этому выпятить дивертикул максимально кнаружи. Такой прием позволяет легче выделить дивертикул из массивных спаек вплоть до его перешейка. Затем дивертикул отсекают и на образовавшийся дефект накладывают два ряда узловатых кетгутовых швов. Если один из мочеточников открывается в дивертикул, то мочеточник пересекают и производят уретероцистонеостомию. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают наглухо. В пузырь вводят постоянный катетер на 5-7 дней.

Резекция мочевого пузыря (рис. 23) чаще выполняется по поводу опухолей. Для этой операции используют срединный продольный или дугообразный надлобковый разрез брюшной стенки. После обнажения передней стенки пузыря производят мобилизацию соответствующей его половины, сообразуясь с местом расположения опухоли. С этой целью острым и тупым путем отделяют верхушку пузыря от брюшины и пересекают складку урахуса. В случае интимного сращения брюшины с верхушкой пузыря, что бывает чаще, производят экстраперитонизацию его. Дальнейшая мобилизация боковой и задней стенок мочевого пузыря не представляет особых трудностей, т. к. они покрыты рыхлой клетчаткой. С целью тщательного гемостаза перевязывают верхние, а иногда и нижние пузырные артерии и вены. После мобилизации пузыря его широко вскрывают. Далее при наличии злокачественной опухоли производят иссечение всех слоев стенки пузыря, отступя от края опухоли не менее 2,5-3 см. Образовавшийся дефект стенки мочевого пузыря ушивают двухрядными узловатыми кетгутовыми швами. В пузырь вводят через специально образованное

Рис. 23. Резекция передней стенки мочевого пузыря по поводу опухоли.

Цистосигмостомия (операция Майдля).

Производится при экстрофии мочевого пузыря. После мобилизации мочевого пузыря и лапаротомии пузырь соединяют с сигмовидной кишкой при помощи анастомоза двухрядным швом. Операция может быть выполнена в модификации А. И. Михельсона (вшивают весь мочевой пузырь в кишку) или С. Д. Терновского (вшивают часть пузыря, содержащую мочеточниковые устья, и пузырный треугольник).

Цистоилеопластика показана при сморщенном, так называемом малом мочевом пузыре (возникшем вследствие туберкулеза, ожога и др.) для увеличения емкости последнего за счет кишечной петли. Резецируют небольшой сегмент (длиной 15-20 см) подвздошной кишки с сохранением питающих сосудов в брыжейке. Проходимость кишечника восстанавливают энтероэнтероанастомозом конец в конец. Затем вскрывают париетальный листок брюшины над пузырем и накладывают между изолированным отрезком кишки и мочевым пузырем широкий анастомоз. Область этого анастомоза прикрывают листком париетальной брюшины, расположен-

Эндовезикальные (внутрипузырные) операции выполняют с помощью операционных цистоскопов, снабженных специальным приспособлением, позволяющим вводить в мочевой пузырь различные инструменты. К эндовезикальным операциям относятся: катетеризация мочеточников, электрокоагуляция опухолей и язв, рассечение мочеточникового устья при ущемлении в нем конкремента и уретероцеле, удаление инородных тел, биопсия, камнедробление (литотрипсия), трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря по поводу опухоли ее, а также аденомы предстательной железы. Основным условием эндовезикальных операций является наличие хорошей видимости инструмента, которым производят операцию, и объекта операции в одном поле зрения. Трансуретральную резекцию производят при помощи резектоскопа, который представляет собой цистоскоп с прямой оптической системой. У пузырного конца резектоскопа располагается подвижная режущая петля. Диатермический ток накаляет эту петлю, и при периодическом ее движении осуществляется постепенное иссечение по кусочкам аденомы простаты или склерозированной шейки мочевого пузыря. После трансуретральной резекции устанавливают в пузырь на несколько дней катетер. Эту операцию производят под общим обезболиванием.

Весьма частой эндовезикальной операцией является электрокоагуляция доброкачественных опухолей мочевого пузыря (папиллом), длительно незаживающих неспецифических и специфических язв мочевого пузыря, бильгарциозных гранулем. Особенно хорошие результаты получаются при папилломах, имеющих длинную, тонкую ножку, которая легко может быть отсечена электродом. Опухоли массивные отжигаются по частям в несколько сеансов. Повторные сеансы электрокоагуляции производят с промежутками в 3-5 дней в зависимости от степени реакции со стороны мочевого пузыря.

Поделитесь в социальных сетях:

Текущая новость: "ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. "