Отравление парацетамолом

Янник СТОЛФЕТ, Доминик ЭРИПЕР

Среди интоксикаций, вызванных самолечением, наиболее часто отравление парацетамолом. Владельцы домашних животных нередко полагают, что это невинное лекарство.

Попэй, европейский кот, кастрированный, 6 лет, был доставлен в клинику и обследован по поводу анемии и острой гематурии. По данным анамнеза, месяц назад эпизодически появлялись боли в животе, запор, дизурия и кахексия. Общий (почечный и печеночный) анализ показал норму. Тесты на FelV и FIV отрицательные. Поскольку состояние не улучшалось, хозяева решили лечить кота парацетамолом (Doliprane®). Это было за три дня до обращения к врачу и появления симптомов отравления. При проведении клинических исследований удалось выявить:

  • выраженное угнетенное состояние;
  • дегидратацию на 8%;
  • слизистые цвета фарфора;
  • значительный птиализм;
  • гипотермию (36,9 С);
  • полипноэ, тахикардию и билатеральный систолический шум (2/6), связанный с анемией, поскольку раньше его не выявляли.

Ввиду быстрого ухудшения общего состояния срочно было проведено дополнительное обследование, установившее:

  • гематокрит: 17%. с гемолизом в плазме;
  • мочевина: 0,6 г/л;
  • мазок капиллярной крови: многочисленные тельца Гейнза на периферии эритроцитов и многочисленные эозинофилы;
  • анализ мочи: гемоглобинурия. Таким образом, мы констатируем гемолитическую анемию с присутствием телец Гейнза. С учетом анамнеза и клинических признаков наблюдается токсическая гемолитическая анемия, вызванная употреблением парацетамола. Животное было госпитализировано и получило специфическое лечение:
  • N-ацетилцистеин (Mucomyst®), специфический антидот при интоксикации парацетамолом, ударная доза 600 мг, в последующие дни по 300 мг перорально;
  • 150 мг витамина С (вспомогательное средство при лечении интоксикации);
  • перфузия раствора, корригирующего дегидратацию, способствующего диурезу и поддерживающего общее состояние организма;
  • антибиотики (цефалексин 80 мг внутривенно каждые 8 часов).

Отмечено быстрое улучшение общего состояния, исчезновение гемоглобинурии, хотя остались птиализм, анемия слизистой, а также анорексия. Для энтерального питания применяли носопищеводный зонд, с помощью которого вводили жидкие продукты (Reanimal® - 40 мл + 10 мл воды 5 раз в день). Чтобы исследовать причину и симптомы описываемого случая, на второй день выполнили УЗ И брюшной полости. Выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных каналов (значительное расширение канала желчного пузыря) при отсутствии аномалий области поджелудочной железы. Было подозрение на холангит, даже гепатохолангит (инфекционного, токсического либо неоплазического происхождения). После этого расширили спектр антибиотиков: животное получало дополнительно метронидазол (Flagyl®) в виде перфузии.

Контрольные мазки брали регулярно. На третий день специфического лечения тельца Гейнза исчезли. Состав крови также регулярно контролировали. Основные показатели, в частности средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (СККГ), были низкими, а общее состояние постепенно улучшалось. Был рекомендован препарат железа (Fer lucien®) по 10 мг/кг внутримышечно. Спустя 5 дней после госпитализации клиническое состояние кота было признано удовлетворительным и его вернули владельцу. Лечение “в кругу семьи” антибиотиками и кормление через зонд продолжали до тех пор, пока Попэй не начал снова есть самостоятельно.

Однако концентрация гемоглобина оставалась низкой, поэтому животному продолжали давать препарат железа (таблетки Fumafer®) в течение 2 недель. Повторный анализ крови через неделю показал улучшение.

интоксикация парацетамолом

эпидемиология

Использование обычных “домашних” лекарств (противорвотных, средств против диареи и др.) владельцем животного нередко.

патогенез

В данном случае речь идет об употреблении парацетамола. Парацетамол (или ацетаминофен) является ацетанилидом (ароматическим амином), который по своей структуре близок к аспирину, но в строгом смысле слова не входит в категорию противовоспалительных средств нестероидного происхождения: он обладает анальгезирующим и жаропонижающим свойствами, но не противовоспалительным. У большинства видов животных парацетамол связывается в печени с глюкуроновой кислотой, реже с сульфоновой, что обеспечивает его выделение через почки. У кошек способность к связыванию по глюкуроновому типу ограничена - только на уровне эндогенных ароматических молекул (билирубин, тироксин, тестостерон, стероиды), но не ксенобиотических ароматических субстанций, таких как, например, парацетамол. По сравнению с другими животными кошки более чувствительны к токсическому действию этих препаратов. У других животных симптомы проявляются лишь при передозировке препарата или печеночной недостаточности.

Токсическое действие парацетамола вызывается не самим лекарственным веществом, а метаболитами, окисляющими его через другие пути трансформации в печени (например, с помощью цитохромного комплекса Р450). При интоксикации или недостаточности печени оксиданты накапливаются в большом количестве и блокируют работу ферментов (глютатиотрансфераз), которые должны были бы их трансформировать и элиминировать. Таким образом, при насыщении глютатиотрансфераз активные метаболита парацетамола, обладающие высокой окисляющей способностью, вызывают повреждение клеток в печени и других тканях, преимущественно в крови. Глютатионовые производные парацетамола выводятся с мочой. Это осуществляется за счет образования ацетилцистеиновых конъюгатов. Молекула ацетилцистеина способна конъюгироваться с токсическими ароматическими аминами - производными парацетамола, способными вызывать окисление.

токсические дозы

Похоже, что собаки переносят терапевтические дозы парацетамола, сравнимые с человеческими, а признаки интоксикации у них появляются только тогда, когда они получают чрезвычайно высокую дозу либо случайно заглатывают большое количество лекарства, или при недостаточности печени. Напротив, у кошек признаки интоксикации появляются при более низких дозах через несколько часов (до суток). Пероральное употребление пакетика парацетамола (250 мг), т.е. детской дозы, вызывает проявление клинических симптомов интоксикации у кошки весом 3 кг. У йоркширского терьера, который весит столько же, сколько кошка, аналогичная интоксикация наступает от 2- или 3-кратной дозы парацетамола (1 -1,5 r).

Минимальная для получения первых симптомов, значительная кумулятивная токсичность.

Любопытный факт: некроз печени чаще встречается у собак, чем у кошек, тогда как токсическое окисляющее действие парацетамола, его производных, а также других лекарств (табл) в первую очередь направлено на эритроциты. Эритроциты могут испытывать два основных типа воздействия, которые способны проявляться отдельно или вместе. Обратимое окисление гемоглобина и превращение его в метгемоглобин вызывает метгемоглобинемию и неспособность эритроцитов выполнять свои функции, вследствие чего развиваются тахипноэ, цианоз и летаргия (общая аноксия). Денатурация гемоглобина, вследствие которой происходит необратимое образование на периферии эритроцитов телец Гейнза и повреждение эритроцитарной мембраны, захват “отравленных” эритроцитов клетками ретикуло-эндотелиальной системы и экстраваскулярной гемолиз под действием макрофагов; если явление усиливается интраваскулярным гемолизом, то речь может идти о гемолитической анемии. Это именно то, что случилось с Попэем.

Лекарства
  • Метиленовая синь
  • Парацетамол
  • Феназопиридин
  • Бензокаин
Растения
  • Лук (в супе)
  • Репа, капуста
  • Увядшие листья клена (для лошади)

Разное

  • Нафталин (шарики антимоля)
  • Цинк (примеси)
  • Пропиленгликоль

Классическая точка зрения такова: кошачий гемоглобин менее чувствителен к окислению, чем гемоглобин животных других видов, поскольку большое количество сульфгидрольных групп поддерживают его резистентность. Но, с другой стороны, более высокая плотность сульфгидрольных групп предрасполагает кошачий гемоглобин к образованию телец Гейнза. В самом деле, окисленные сульфгидрильные группы образуют дисульфидные мостики с нативными группами; отсюда изменение конформации влечет за собой преципитацию гемоглобина и фиксацию его на эритроцитарной мембране. В результате образуются тельца Гейнза, контролируемые в мазке крови. Они не являются патогномоничными для интоксикации, вызванной парацетамолом или другими токсическими окислителями (табл), так как встречаются у совершенно здоровых кошек, но в небольшом количестве и приобретают значение только тогда, когда у животного проявляются конкретные симптомы. Они также присутствуют при различных заболеваниях, не всегда сопровождающихся значимым в клиническом смысле гемолизом, в частности при гипертиреозе, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, а также лимфоме и других неоплазиях.

Принцип специфической антидототерапии при отравлении парацетамолом основан на детоксикации посредством конъюгации метаболитов-оксидантов, подобной физиологической глютатионконъюгации в печени в период насыщения.

Назначение глютатиона в нативном состоянии, казалось бы, является одним из возможных способов, но его внутриклеточная пенетрация очень слабая, обычно синтезируемая in situ в гепатоцитах. Это препятствие можно преодолеть, если его назначать в больших дозах.

После бесполезной попытки ускорения синтеза глютатиона путем назначения его аналогов было обнаружено, что N-асцетилцистеин в силу его особенностей имел эффективное действие, конъюгируя метболиты-оксиданты парацетомола. Рекомендуется ударная доза 140 мг/кг, затем 70 мг/кг каждые 6 часов приблизительно в течение 2-3 дней. С другой стороны, лечение можно продолжать, учитывая, что препарат обладает терапевтической широтой в достаточно больших пределах. Этот препарат можно назначать перорально. Иногда рекомендуется и внутривенное введение, чтобы избежать осложнения, проявляемого в виде рвоты. Но при таком виде интоксикации рвота у кошек довольно редкое явление, и абсорбция N-ацетилци-стеина в пищеварительном тракте протекает очень быстро. Во всяком случае уже доказано, что пероральное назначение его эффективно!

Часто сопутствующую метгемоглобинемию необходимо лечить лекарственными препаратами, обладающими редуцирующими свойствами, одним из которых является витамин С (аскорбиновая кислота). Использование метиленовой сини не рекомендуется, поскольку она способствует образованию телец Гейнза. В этом случае наблюдается преимущество аскорбиновой кислоты, которая помимо превращения метгемоглобина в гемоглобин препятствует образованию телец Гейнза. Кроме того, аскорбиновая кислота обладает протекционными свойствами по отношению к интактному гемоглобину.

Витамин С следует назначать в дозе 30 мг/кг перорально или парентерально одновременно с N-ацетилцистеином. Воздействие N-ацетилцистеина и витамина С аддитивно: заметное улучшение обычно отмечается через 48 часов после начала лечения.

В случае с Попэем несмотря на отсутствие клинически значимой метгемоглобинемии также было решено назначить витамин С. Не следует пренебрегать неспецифическим симптоматическим лечением анемии и метгемоглобинемии: анемия иногда настолько серьезна, что бывает необходимо провести даже переливание крови. Возможно и использование оксигенотерапии, особенно если вследствие аноксии затруднено дыхание.

Во всех случаях следует стимулировать у животных диурез с помощью перфузии (не забывая компенсировать возможный ацидоз, сопровождающий аноксию), а если сохраняется анорексия, подумать и об энтеральном питании.

заключение

Когда удается обнаружить подобную интоксикацию на раннем этапе, у практикующего врача не возникает никаких проблем. Мазок крови позволяет быстро и легко поставить диагноз, а специфическое лечение всегда эффективно. Этот случай - прекрасная иллюстрация того, что если клиницист имеет дело с анемией, то для окончательного диагноза нужно сделать мазок крови. Этот простой по выполнению метод позволяет не только легко поставить кошке диагноз заболевания, но и выявить наличие телец Гейнза, внутриэритоцитарных паразитов и т.д. Профилактика медикаментозных интоксикаций, подобных описанной здесь, проста: необходимо владельцам животных воздерживаться от “самолечения”. И уж очень смелы те врачи, которые полагают, что детская дозировка лекарства не принесет вреда животному (случай с парацетамолом свидетельствует об обратном).

№ 2/98 Токсикология

Другие статьи этого раздела