Инсульт – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В экономически развитых странах инсульт занимает 2 или 3 место в структуре заболеваемости и смертности. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб.

Особенно остро проблема инсульта стоит в России: по смертности от инсульта Россия в значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки, причем у нас нет тенденции к ее снижению. Большое различие в величинах смертности между Западной и Восточной Европой объясняют большей выраженностью факторов риска инсульта, в частности, артериальной гипертензии. В результате этого, в Восточной Европе случаются более тяжелые инсульты, что увеличивает смертность. [Stegmayr et al. 2000; Brainin et al.,2000].

Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения. (Е.И.Гусев, 1998). В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов.

Почему так важно максимально точно и быстро определить прогноз при инсульте?

С одной стороны, для самого пациента и его семьи жизненно важно знать перспективы выздоровления. Представления пациента и его близких о хорошем исходе непостоянны, они меняются со временем.

С другой стороны, в условиях страховой медицины, когда время пребывания пациента в стационаре должно быть минимальным, а лечение максимально эффективным, врачу с первых дней необходимо определить продолжительность госпитализации, перспективы лечения и реабилитации.

Большая часть факторов, влияющих на прогноз – это немодифицируемые факторы (изначальная тяжесть инсульта, тип, локализация очага, возраст пациента и т.д.). Тем не менее, ученые усиленно изучают прогностическую ценность изменяемых факторов (АД, температура тела, ОЦК, биохимический состав крови). Изучение этих факторов открывает новые перспективы в лечение инсульта.

Когда говорят о прогнозе инсульта, обычно имеют в виду возможный клинический и функциональный исход заболевания. Также понятие прогноза включает вероятность летального исхода, перспективы и длительность восстановления, вероятность осложнений, другие последствия инсульта.

В практике исход при инсульте рекомендуется оценивать (UK Clearing House on Health Outcomes (UKCHHO)) - в острую фазу (1 неделя),

- при выписке,

- через 6 месяцев и

- через более продолжительный период.

Условно говоря, последствия инсульта проявляются на трех уровнях: на клиническом уровне, бытовом и социальном. Последствия на клиническом уровне – это нарушения движения и чувствительности, афазия, нарушения зрения, когнитивные и аффективные расстройства. Последствия на бытовом уровне - затрудненное передвижение и самообслуживание, невозможность осуществлять более сложные виды деятельность – такие как вождение машины, хождение в магазин. Последствия инсульта могут влиять на выполнение социальных функций.

В идеале, неврологическое выздоровление должно вести к восстановлению бытовых и социальных функций, но в реальности так происходит только в 10 – 15% случаев.

Значительное функциональное восстановление может происходить при сохранении выраженного неврологического дефекта за счет компенсаторных поведенческих механизмов.

Исход при инсульте оценивают с помощью шкал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. Неврологический дефицит оценивают Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985 г.), Шкала Нью-Йоркского Института Здоровья NIH(Adams H.P. Biller J. 1989 г.), оригинальная шкала Гусева (1991).

Самый распространенный метод оценки функционального исхода при инсульте – шкала Бартела, оценивающая повседневную деятельность, способность обслуживать себя. Однако, согласно данным исследования Kansas City Stroke Study, шкала Бартела имеет так называемый “эффект потолка” у больных с легкими последствиями инсульта, т.е. большая часть пациентов получает высокие баллы; то есть при легких инсультах шкала Бартела недостаточно чувствительна.

К настоящему моменту не существует единого мнения, какие методы оценки следует считать лучшими.

В США проанализировали 174 исследования по инсульту; выяснилось, что в 72% исследований оценивается неврологический дефект, в 42% - независимость в повседневной жизни, и только в 2% - нарушения на социальном уровне и качество жизни. Среди научных работ преобладают исследования краткосрочного прогноза, не дольше 1 года.

Смертность:

Смертность через 30 дней - 8-20% для ишемического инсульта, 42-46% для субарахноидального кровоизлияния и 48-82% для геморрагического инсульта.

При ишемическом инсульте факторами, предсказывающими неблагоприятный прогноз для жизни, являются:
  • угнетение сознания
  • грубый гемипарез
  • стойкий паралич взора
  • выраженные когнитивные нарушения
  • недержание мочи
Неблагоприятные прогностические факторы при геморрагическом инсульте:
  • наличие массивной гематомы (более 60 мл)
  • угнетение сознания
  • прорыв крови в желудочковую систему
  • пожилой возраст

(Д.Р.Штульман, О.С.Левин)

Последствия Ишемичяеского инсульта (EUSI)