Лечение детей с заболеваниями крови в поликлинике и стационаре

При заболеваниях крови у детей, диагностика и консервативное лечение проводится главным образом в поликлиниках. Гематологическое отделение выполняет свою задачу, если больные придут туда через фильтр амбулаторного исследования, а после окончания лечения в больнице могут находится под дальнейшим наблюдением в поликлинике. Поликлиника должна иметь связь с больницей, куда могла бы направлять на лечение ново выявленных больных с острыми заболеваниями или хронических больных в периоды обострения. Дети в больнице нуждаются в наблюдении педиатра, ларинголога, окулиста, невропатолога, рентгенолога, опытного хирурга, работающего в хорошо оборудованном отделении детской хирургии, опытного анестезиолога. Кроме того, отделение должно иметь хорошую лабораторию со штатом высоко квалифицированных лаборантов, по возможности донорский пункт или контакт с таким пунктом, а также отделением, занимающимся приготовлением фракций крови. Детская консультация, занимающаяся болезнями крови, должна также иметь хорошую лабораторию и возможность пользоваться консультациями опытного гематолога.

Болезни крови должны быть диагностированы в каждой больнице или консультации. Точное же подтверждение диагноза и выбор способа лечения может иметь место только в специальных, приготовленных к этому отделениях. Дети с врожденными пороками свертывания крови, симптомокомплексом Банти, гемолитическими анемиями и гиперпластическими процессами (например лейкозами) должны иметь возможность лечиться в стационаре при кровотечениях, гемолитических кризах, инфекционных болезнях, обострениях гиперпластических процессов, осложнениях со стороны легких, органов мочевой системы, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других. Врач, знакомый с больным ребенком, легче и быстрее может оказать ему необходимую помощь.

Все больные с дефицитной или гемолитической анемией первого года жизни нуждаются в наблюдении по меньшей мере до 3 года жизни, поскольку у них часто наблюдаются рецидивы, вызванные дефицитами или гипоплазией эритропоэза. Консультация занимается профилактическими прививками, определяет условия, в которых должен развиваться ребенок (индивидуально или в коллективе), разрешает посещение школы, заботится о климатическом лечении детей, занимается наблюдением над матерью при последующих беременностях после рождения ребенка с серологическим конфликтом, а также над детьми с врожденными пороками кроветворной системы и семейными заболеваниями; кроме того, консультация ведет наблюдения над здоровыми детьми в семьях, в которых наблюдались заболевания крови.

Консультация занимается лечением дефицитных анемий, не поддающихся энтеральному лечению, постгеморрагической анемии у детей с диатезами и симптомокомплексом Банти, продолжает начатое в больнице лечение гормонами или антиметаболитами, кроме того занимается восстановительным лечением осложнений после кровоизлияний в суставы, направляет на консервативное стоматологическое лечение детей с геморрагическим диатезом. Консультация ставит показания к хирургическому лечению при врожденном сфероцитозе при гипертонии в системе воротной вены, а также при нейтропении, связанной с так называемым гиперспленизмом.

В наибольшей заботе нуждаются дети с острыми и хроническими лейкозами, которые проводят в больнице только период диагностического исследования, периоды обострения и рецидивов или осложнений. Во время ремиссий дети должны подвергаться контрольному обследованию раз в несколько недель, так как лечение должно быть соответственно подобрано, в зависимости от переносимости данного лекарства и эффективности его действия. В случаях болезни Банти необходимо контролировать функциональные пробы печени, заниматься профилактикой анемии и применять успокаивающие лечение. Наблюдение при острых тромбопениях должно продолжаться по крайней мере 1-2 года, а при хронических тромбопениях оно должно продолжаться до конца периода полового созревания. Следует заботиться о хорошей психической обстановке в консультации, чтобы дети, навещающие ее иногда в течение всего детства, чувствовали себя окруженными атмосферой доброжелательства и дружбы. Врач-гематолог должен быть другом больного и его семьи, тем более, что больной проводит обычно много лет своего трудного детства под его наблюдением.

Тактика врача в отношении к больным и их семьям. Целью гематологической консультации является не только лечение соответственно диагностированных болезней крови, но и воспитание родителей.

Недоношенный ребенок или грудной ребенок с дефицитной анемией, ребенок после перенесенной гемолитической болезни новорожденных, нуждается в более тщательном соблюдении гигиенических условий в повседневной жизни и в более заботливом и разумном уходе, чем здоровый доношенный трудный ребенок. Пренебрежительное отношение к чистоте, профилактике инфекций или диете угрожают ухудшением основного заболевания или присоединением осложнений.

Ребенок с пороками свертывания крови, геморрагическим диатезом или тромбозом должен быть окружен особой заботой, любовью и должен быть правильно воспитан, чтобы не допустить развитие у него комплекса неполноценности. При геморрагическом диатезе необходимо смягчать страх перед кровотечением или травмой, оказывать первую помощь при травмах, кровотечении из носа или желудочно-кишечного тракта и решить, требует ли состояние ребенка помещения его в больнице. У ребенка не должно возникать впечатления, что он является обузой для окружающих, или менее полноценным, чем ровесники или другие члены семьи. Такого ребенка необходимо рано начинать подготавливать к умственной работе, возбудить интерес к будущей профессиональной деятельности, к научным занятиям, выбрать для него профессию, соответствующую его способностям и физическим возможностям. Дети, больные гемофилией и физически слабые получают часто удовольствие от чтения приключенческих романов, мечтают о спортивных достижениях, приключениях и героических поступках. Богатая фантазия детей позволяет им сочетать физическую слабость с мечтами о ловкости спортсменов и подвигах героев. Мир фантазии кажется им часто более реальным, чем вечные напоминания матери, угроза больничного лечения или боль, вызванная неловким движением. Соответствующей одеждой, обстановкой и воспитанием можно избежать многих травм и осложнений.

Несмотря на постоянные посещения консультаций, частых, иногда болезненных исследований, неприятных осложнений заболевания, дети обычно бывают безмятежными, доброжелательными и приспосабливаются к исключению их из игр с ровесниками, иногда безжалостными по отношению к более слабым товарищам. Они себя хорошо чувствуют в окружении взрослых, забота которых создает чувство безопасности. Это является причиной того, что дети с хроническими болезнями крови производят впечатление более рассудительных и сосредоточенных, одновременно не теряя своего детского очарования, беззаботной шаловливости, которая иногда сочетается с упрямством. Используют безнаказанность и глубокую любовь родителей, которую усиливает постоянная забота о будущем ребенка и тревога, переживаемая в опасные минуты. Эти многократно переживаемые победы и поражения связывают родителей с консультацией и больницей узами взаимного доверия.

К наиболее трудным и неприятным обязанностям врача-гематолога относится необходимость поставить родителей в известность о диагнозе. Никогда не следует больным и их родителям раскрывать всю сложность дифференциальной диагностики или подозрение на неизлечимость заболевания. Пока мы не уверены в диагнозе, не следует возбуждать подозрения, так как в случае исключения неизлечимого заболевания остается беспокойство о ребенке и недоверие к врачу, что отражается на воспитании ребенка и дальнейшем наблюдении за его здоровьем. Педиатр должен, направляя больного к гематологу, вручить результаты анализов и рабочий диагноз в запечатанном конверте. Консультация должна или поставить диагноз болезни крови, или исключить наличие его. Разговор, в котором объявляется смертельный приговор ребенку, должен происходить в спокойной обстановке, без свидетелей, врач должен обладать тактом, авторитетом, умением добиться доверия. От родителей требуется не только примирение с будущей судьбой ребенка, но и наличие героического самообладания, а иногда и умения притворяться беззаботным в присутствии внимательно наблюдающего за окружающими ребенка, который в периоде ремиссии не должен догадываться, что ему угрожает неминуемый рецидив или катастрофа. Неизлечимых больных не следует собирать в одной палате или в консультации, чтобы избежать ненужных разговоров, жалоб или слез менее сдержанных родителей. Дети, которые учатся в школе, должны быть окружены заботой учителя и товарищей, но о диагнозе должен знать только директор школы и школьный врач.

К наибольшему несчастью, которым является еще наша беспомощность в лечении гемопатий, часто присоединяется невыносимая психическая атмосфера, в которой живет безнадежно больной ребенок, если слышит кругом сетование родителей, притворное сочувствие чужих, высказывания учителей, для которых он является хлопотливым воспитанником, пренебрежение физически более сильных товарищей. Даже для наиболее мужественной души ребенка это является слишком тяжелым испытанием, тем более, что до сознания многих из них доходит возможность грозящей катастрофы, часто благодаря легкомысленным словам, высказанным кем-нибудь из семьи или персонала больницы. Встречаются такие мужественные больные, которые притворяются, что хорошо себя чувствуют и ни о чем не знают, чтобы не волновать родителей.