Железодефицитная анемия у детей: клиника, диагностика, лечение

Анемия определяется при Hb ниже нормального уровня. Нормальный уровень варьирует в зависимости от возраста, поэтому анемия определяется как:

• в неонатальном периоде: Hb менее 14 г/дл;

• 1-12 мес: Hb менее 10 г/дл;

• 1-12 лет: Hb менее 11 г/дл.

Анемия формируется в результате одного или нескольких механизмов.

• Снижение продукции эритроцитов — как в связи с неэффективным эритропоэзом (например, дефицит железа — наиболее распространённая причина анемии), так и в связи с аплазией эритроцитов.

• Увеличение деструкции эритроцитов (гемолиз).

• Кровопотеря — относительно нечастая причина у детей.

Может быть комбинация всех трёх механизмов, например, анемия недоношенных.

Определение анемии варьирует в зависимости от возраста: Нb менее 10 г/л — у младенцев (постнеонатальный период), Нb менее 11 г/л — в возрасте от 1 до 12 лет.

Анемия в связи со снижением продукции эритроцитов

Снижение продукции эритроцитов может быть связано:

• с неэффективным эритропоэзом — в данном случае продукция происходит на нормальном или увеличенном уровне, однако дифференциация или выживание эритроцитов нарушены (например, дефицит железа);

• полным отсутствием продукции эритроцитов (аплазией эритроцитов). Диагностические подсказки для установления неэффективного эритропоэза.

• Нормальное число ретикулоцитов.

• Патологический средний клеточный объём (MCV) эритроцитов: низкий при железодефицитной анемии и увеличивается при дефиците фолиевой кислоты при миелодисплазии.

Дефицит железа как причина анемии

Основные причины железодефицитной анемии.

• Неадекватное поступление железа.

• Мальабсорбция.

• Кровопотеря.

Неадекватное поступление железа типично для младенцев, поскольку при увеличении объёма крови, сопровождающем рост, и для формирования запасов железа требуется дополнительное его количество. Годовалому младенцу требуется около 8 мг/кг железа в день, приблизительно столько же, сколько его отцу (9 мг/кг), однако лишь половину количества, необходимого его матери (15 мг в день).

Железо может поступать:

• из грудного молока (низкое содержание железа, при этом усваивается 50%);

• смеси для искусственного вскармливания (обогащаются адекватными количествами железа);

• коровьего молока (более высокое содержание железа, чем в грудном молоке, однако усваивается только 10%);

• прикорм, например, зерновых продуктов (обогащены железом, но усваивается только 1%).

Дефицит железа может развиваться при задержке введения смешанного вскармливания позже 4-6-месячного возраста или при диете, недостаточно обогащенной железом, особенно если она содержит большое количество коровьего молока. Всасывание железа значительно увеличивается, если оно употребляется в составе пищи, богатой витамином С (свежие фрукты и овощи) и ингибируется танином, содержащимся в чае.

Младенцев нельзя вскармливать немодифицированным коровьим молоком, поскольку содержание железа в нём низкое и оно плохо всасывается.

Пищевые источники железа.

I. Высокое содержание железа:

- Красное мясо — говядина, ягнятина.

- Печень, почки.

- Жирная рыба — сардины и т.д.

II. Среднее содержание железа:

- Бобы и груши.

- Обогащенные сухие завтраки из зерновых с добавлением витамина С.

- Тёмно-зелёные овощи — брокколи, шпинат и т.д.

III. Продукты, избыточное потребление которых необходимо избегать у детей, начинающих ходить:

- Коровье молоко.

- Продукты с большим содержанием клетчатки — фитиновая кислота ингибирует всасывание железа.

- Чай — танин ингибирует всасывание железа.

Клинические признаки анемии у детей

У большинства младенцев и детей отсутствуют клинические проявления до тех пор, пока Hb не упадёт ниже 6-7 г/дл. При усугублении анемии дети становятся легкоутомляемыми, а младенцы сосут намного медленнее, чем обычно. Может отмечаться бледность, однако она является недостоверным признаком, пока не подтвердится бледностью конъюнктив, языка или ладонных складок.

У некоторых детей отмечается «геофагия » (извращённый аппетит) — термин, который описывает противоестественное поедание несъедобных материалов, таких как земля, мел, гравий или пенорезина. Имеются доказательные данные, что железодефицитная анемия может разрушительно действовать на поведение и интеллектуальные функции. Сбор анамнеза должен включать опрос о кровопотере и симптомах или признаках, предполагающих мальабсорбцию.

Диагностика анемии у детей

• Микроцитарная, гипохромная анемия [низкие MCV и МСН (среднее содержание Нb в эритроците)].

• Низкий ферритин плазмы.

Другие основные причины микроцитарной анемии.

• малая b-талассемия (обычно у детей азиатского, арабского и средиземноморского происхождения);

• малая а-талассемия (обычно у детей африканского и дальневосточного происхождения);

• анемия при хронических заболеваниях (например, связанная с почечной недостаточностью).

Лечение анемии у детей

У большинства детей лечение подразумевает рекомендации по питанию и дополнительный приём пероральных препаратов железа. Наиболее легкопереносимыми препаратами являются ситрон («Sytron», натрий железо ЭДТА) или ниферекс («Niferex», полисахаридный комплекс железа) — в отличие от некоторых других препаратов они не пачкают зубы.

Приём препаратов железа должен продолжаться как минимум 3 мес для восстановления уровня Нb до нормы и также для восполнения запасов железа. При хорошем комплайансе уровень Нb поднимается со скоростью 1 г/дл в неделю. Отсутствие ответа на терапию препаратами железа обычно означает, что ребёнок просто не получает лечение.

Однако рекомендуется диагностика других причин, в особенности мальабсорбции (например, вследствие целиакии) или хронической кровопотери (например, при дивертикуле Меккеля), если имеются указания из анамнеза или обследования. Предполагается непищевая причина железодефицитной анемии, если отсутствует ответ на терапию у комплаентных пациентов.

При железодефицитной анемии. связанной с недостатком потребления железа, никогда не показано проведение гемотрансфузий. Низкий уровень гемоглобина могут переносить даже дети с Нb до 2-3 г/дл при длительном снижении его уровня.

Лечение железодефицитного состояния при нормальном Нb

Спорным является вопрос. должны ли дети с нормальным уровнем Нb, но при биохимическом подтверждении наличия дефицита железа (например, низкий ферритин сыворотки) получать лечение оральными препаратами железа. В пользу лечения выступают сведения, что железо требуется для нормального развития головного мозга, и имеются доказательные данные, что железодефицитная анемия сопровождается нарушениями поведения и интеллекта, которые могут быть обратимы при лечении препаратами железа.

Однако до сих пор нет ясности относительно того, даёт ли лечение субклинического дефицита железа значительное улучшение. Лечение также несёт риск случайного отравления оральными препаратами железа, поскольку они очень токсичны. Простая стратегия заключается в рекомендациях по поводу питания для увеличения поступления железа и его всасывания у всех детей с субклиническим дефицитом. Можно предложить родителям дополнительно вводить ребёнку препараты железа.

Лечение железодефицитной анемии проводится при помощи рекомендаций по питанию и пероральной терапии железом на протяжении нескольких месяцев.

Пример железодефицитной анемии у детей. У 2-летней Адели врач общей практики отметил бледность при осмотре по поводу инфекции верхних дыхательных путей. Согласно результатам анализа крови было выявлено: Нb — 5,0 г/дл, MCV — 54 фл (норма — 72-85 фл) и МСН — 16 пг(норма — 24-39 пг). Она выпивала по три пинты коровьего молока в день и очень быстро ела, отказывалась от мяса. Затем начала есть землю, играя в саду.

В связи с неадекватно большим объёмом молока, которое она потребляла, она не была достаточно голодна для употребления твёрдой пищи. Замена некоторого количества потребляемого ею молока обогащенной железом пищей и лечение пероральными препаратами железа привели к увеличению Нb до 7,5 г/дл в течение 4 нед. Её геофагия (поедание несъедобных предметов) прекратилась.

Примечание. Нb — гемоглобин; МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCV — средний клеточный объём.