Анемия снижение количества гемоглобина (Hb) в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроцитов). Терми

^ Принципы лечения ЖДА и ЛДЖ

Основная цель лечения ЖДА (ЛДЖ) это выздоровление пациента, т.е. полная клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 лет. Для достижения это цели врачу необходимо решить две главные задачи:

восстановление нормальных показателей красной крови и сывороточного железа;

поддержание нормальных показателей на должном уровне.

Большинство пациентов с ЖДА (ЛДЖ) следует лечить амбулаторно, стационарное лечение в специализированном отделение требуют тяжелые, а также этиологически неясные случаи анемии. Для выяснения причины анемии пациенты должны госпитализируются, ис­ходя из принципа наиболее вероятной природы ане­мии, в гинекологическое, гастроэнтерологическое или другие отделения.

Важным моментом в лечении ЖДА (ЛДЖ) является мониторинг процесса терапии. В начале лечения анемии (после постановки диагноза или при обострении) показатели крови следует контролировать 1 раз в 10-14 дней, такой же должна быть частота врачебных осмотров. Мнение о возможности увеличения цифр эритроцитов и гемоглобина через 3-5 дней ошибочно.

Во время частичной ремиссии (когда пациент трудоспособен, но гематологическая норма не дос­тигнута), контроль крови и врачебный осмотр следует проводить 1 раз в месяц. При достижении полной ремиссии при нормальных показателях красной крови в течение первого года контроль осуществляется ежеквартально, затем 1 раз в 6 мес. Выздоровлением считается от­сутствие обострений в течение 5 лет. Консультация гематолога в период обострения - 1 раз в 2 мес. за­тем 1 раз в 4-6 мес.

Прежде чем приступить к лечению анемии следует провести серьезную работу с пациентом и членами его семьи. Только соединив усилия врача, больного и его семьи можно надеяться на успех терапии.

Какой информацией должен располагать больной и его семья. Прежде всего, это причина развития анемии у данного пациента. Следует объяснить, что анемия это излечиваемое заболевание. Пациент должен знать сроки медикаментозной терапии

(начальный курс железотерапии - 2-3 мес. полный курс – до 1 года). Он должен знать показатели крови (в том числе и уровень сывороточного железа) в норме. Важно

разъяснение больному вреда неквалифицированного лечения, вегетари­анства, постов, «рецептов» самолечения. На весь период лечения следует исключить хронические бытовые, професси­ональные и, по возможности, медикаментозные ин­токсикации (бензин, красители, нестероидные противовоспалительные препараты, бисептол). Кроме того, пациент должен понимать, что препараты железа следует назначать в доста­точных дозах и на длительный срок. Вследствие низкой эффективности и выраженных побочных эффектов не следует назначать: железо восстанов­ленное, сироп алоэ с железом, гемостимулин, феррамид. Пищевые добавки, содержащие железо, которыми сегодня изобилует наш пищевой и фармакологический рынок непригодны для терапевтических целей, так как содержание железа в них не более 18 мг, при по­требности не менее 250 мг/сут.

Лечение ЖДА (ЛДЖ) заключается, во-первых, в выявлении и по возможности устранении причины, вызвавшей дефицит железа, а во-вторых, восполнении его дефицита. Достаточно часто причину ЖДА (ЛДЖ) можно устранить: коррекция питания, оперативное лечение кровоточащей язвы и т.д. Но в целом ряде случаев это сделать достаточно трудно: наследственные геморрагические диатезы, продолжающиеся меноррагии. В этих случаях особое значение приобретает желозозаместительная терапия.

Но, прежде всего несколько слов о питании больных ЖДА (ЛДЖ). Считается, что устранить дефицит железа только с помощью диетотерапии невозможно. Этот объясняется тем, что из пищи может поступить железа не более 2,5 мг в сутки, а для обеспечения нормальной потребности организма в железе требуется от 1 до 2,5 мг железа (в зависимости от пола, возраста и др.). Следовательно, восполнение дефицита железа будет слишком медленное или его вообще не будет.

С другой стороны наши пациенты часто ориентируются на содержание железа в тех или иных продуктах, при этом не оценивается ни форма железа, ни процент его всасывания. Бытующее мнение о высокой ценности пищевых продуктов красного цвета влечении анемии – ошибочно.

Прежде всего, следует помнить, что из различных форм железа лучше сего усваивается гемовое железо, это то, которое находится в составе гемоглобина. Неорганические соединения железа – соли железа, усваиваются организмом значительно хуже. Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается плохо, так как в этих продуктах присутствуют ингибиторы ферроабсорбции (танин, оксалаты, фосфаты и др.). Достаточно привести такой пример: из говядины (гемовое железо) процент усвояемости железа составляет 17-22%, из фруктов – не более 3%. Различные продукты животного происхождения обеспечивают разную усвояемость железа. Так из печени, где препараты железа представлены в виде ферритина и трансферина, железо усваивается в значительной меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя общее содержание железа в печени в три раза больше, чем в мясе. Следовательно, бытующее мнение о высокой эффективности печени для лечения ЖДА (ЛДЖ) совершенно не обосновано. Следовательно, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, содержащими гемовое железо (язык говяжий, мясо кролика, говядина). Следует отметить, усвоение железа из овощей и фруктов резко увеличивается, если употреблять их с мясом, рыбой, печенью. Всасывание негемового железа усиливают аскорбиновая и молочная кислоты, а снижают также вещества как соевый протеин, полифенолы, входящие в состав кофе, чая, бобовых. Нельзя считать обоснованным рекомендации употреблять в большом количестве при ЖДА (ЛДЖ) фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую кашу.

Считается, что рациональное питание может покрыть только физиологическую потребность организма, но никак не устранить дефицит железа. Поэтому правильное питание является профилактикой ЛДЖ (ЖДА), а при анемии сочетаться с приемом препаратов железа.

^ Медикаментозная терапия

Основа лечения ЖДА (ЛДЖ) это препараты железа. Железо, принятое внутрь всасывается главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки путём активного транспорта через слизистую оболочку кишечника и простой дифузии. Двухвалентный ион железа всасывается значительно лучше трёхвалентного. Абсорбированное трёхвалентное железо в клетках слизистой оболочки переводится в двухвалентное.

Белок апоферритин, содержащийся в слизистой ЖКТ связывает часть абсорбированного железа с образованием с ним комплекса — ферритина. В сыворотке крови железо связывается с трансферрином и поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В тканевых депо железо также находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).

Соляная кислота увеличивает всасывание молекулярного железа (переводит его в йодированную форму), существенно не влияя на абсорбцию Fe 2+ из лекарственных препаратов. Всасывание Fe 3+ повышают аминокислоты, пептиды, фруктоза, аскорбиновая и янтарная кислоты.

Есть ли зависимость абсорбции от дозы железа, поступившего в организм? Да, абсорбция Fe ++ зависит от дозы: по мере увеличения разовой дозы от 40 до 400 мг степень его всасывания снижается с 30-35% до 5-7%. Таким образом, приём Fe 2+ в разовой дозе, превышающей 130-150 мг, и суточной более 400-450 мг не приводит к увеличению поступления его в организм. При дефиците этого элемента абсорбироваться может примерно 50-100 мг в сутки, а при гипохромной анемии всасывается 25-30% принятой внутрь; (при дефиците железа без анемии — 15-17%, при отсутствии дефицита железа — 3-7%) т.е. для более быстрой коррекции суточная доза препарата в пересчёте на элементарное железо должна составлять 200-400 мг. Таким образом, увеличение разовой и/или суточной дозы выше указанных цифр не имеет значения для скорости восстановления клинических проявлений и гематологических показателей. Следует помнить, что при назначении препаратов железа его всасывание снижено в течение 4-6 ч после приёма предшествующей дозы. Следовательно, более частое назначение препаратов железа в течение дня также не имеет смысла.

Современные препараты для парентерального введения можно разделить на три группы:

Монокомпонентные препараты железа

Содержащие Fe 3+ ; железа гидроксид полимальтозный комплекс (мальтофер)

Содержащие Fe 2+ ; железа глюконат, железа сульфат (гемофер пролангатум, актиферрин, тардиферон, ферро-градумент), железа фумарат (хеферол, ферронат), железа хлорид (гемофер)

Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс.

Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: мальтофер фол (сочетание железа гидроксид полимальтозного комплекса с фолиевой кислотой, гино-тардиферон, ферретаб комп. (комбинация железа фумарата с фолиевой кислотой.)

В повседневной работе чаще всего врач общей практики (семейный врач) назначает препараты железа перорально. Но следует не забывать о возможности парентерального использования препаратов железа. Как известно, парентеральное применение железа (препарат феррумлек) исчерпывается двумя ситуациями:

полная непереносимость пероральных препа­ратов;

необходимость быстро и ненадолго стабили­зировать цифры красной крови, например, при подготовке к срочной операции. Может вызы­вать анафилактические реакции, гиперкоагу­ляцию. В амбулаторных условиях назначает­ся только внутримышечно, инъекции (содер­жимое одной ампулы) проводятся через день,

курс 10-15 инъекций.

Выбирая лекарственное средство для перорального применения, врач должен оценить конкретную клиническую ситуацию, знать содержание двухвалентного железа в 1 таблетке препарата, наличие и доза веществ, улучшающих, всасывание железа и переносимость препарата. При лечении ЖДА (ЛДЖ) можно воспользоваться трехэтапной терапией препаратами железа (таблица 2).

Таблица 2

Трехэтапрная терапия препаратами железа