Лечение железодефицитной анемии

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление запасов его в организме. Этиологическое лечение предусматривает устранение причин, приводящих к развитию дефицита железа.

Режим.

Важным звеном терапии ЖДА является правильная организация режима и питания. Эффективной лечебно-профилактической мерой является длительное пребывание на свежем воздухе. Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить от посещения детского учреждения. Дети старшего возраста освобождаются от занятий физкультурой и спортом до выздоровления.

Диета

Назначение полноценного питания больным ЖДА имеет большое значение. Необходимо устранить имеющиеся дефекты вскармливания и назначить рациональное питание по основным пищевым ингредиентам.

У детей, находящихся на естественном вскармливании, прежде всего следует отрегулировать питание матери. В течение всего периода кормления грудью женщина должна принимать препараты железа или поливитамины, обогащенные железом из расчета 40-60 мг элементарного железа в сутки.

При искусственном вскармливании дети должны получать адаптированные молочные смеси, содержащие железо (содержание железа в стартовых смесях – 5-8 мг/л, в последующих – до 14 мг/л). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа – капуста, кабачки, картофель, морковь. Начиная с 6 месяцев в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша (до 60 г в возрасте до 8 месяцев и до 70 г ежедневно – после 8 месяцев).

Рацион питания должен включать фруктово-ягодные соки и пюре, которые являются не только источниками железа, но и источниками кислот (аскорбиновая, янтарная, глутаминовая, пировиноградная), улучшающих абсорбцию гемового железа. Предпочтение отдается сокам и пюре промышленного производства, обогащенным железом.

При построении диеты у детей старшего возраста необходимо учитывать, что лучше всего всасывается в пищеварительном тракте гемовое железо, содержащееся в мясных блюдах. Среди мясных продуктов значительное количество железа содержит печень говяжья (6,8-20,7 мг/100 г), а также – говядина (3,61-4,3 мг/100 г). Из растительных продуктов особенно богаты железом бобовые и соя (4,6-7,0 мг/100 г), укроп, салат, петрушка (4,7-6,4 мг/100 г), сливы (3,2 мг/100 г). Рекомендации по диетотерапии ЖДА яблоками давно признаны несостоятельными, так как количество железа в них относительно невелико (0,9-1,58 мг/100 г), кроме того, абсорбция железа из них затруднена из-за присутствия пектина.

В пищевом рационе должно быть достаточное количество фруктовых и овощных соков, отваров. В отваре шиповника, например, помимо аскорбиновой кислоты и каротина, содержится много янтарной кислоты. Природными антиоксидантами (ретинолом, альфа-токоферолом и аскорбиновой кислотой) богаты черная смородина, цитрусовые, ежевика, облепиха, черноплодная рябина, орехи, листья крапивы, салата, лесной земляники. В рацион питания целесообразно включать морепродукты (крабы, криль, морская капуста) и рыбу, которые обеспечат поступление в организм йода, марганца и меди.

Медикаментозная терапия сидеропении.

Основные принципы лечения железодефицитной анемии

• Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

• Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.

• Терапия железодефицитной анемии не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

• Гемотрансфузии при железодефицитной анемии должна проводиться только по жизненным показания.

Основу медикаментозной терапии сидеропении и ЖДА составляют препараты железа, которые разделяют на две группы: солевые (ионные) и несолевые (неионные) железосодержащие препараты.

К солевым препаратам железа относятся сульфат железа (II): актиферрин, тардиферон, ферроплекс; хлорид железа (II): гемофер; глюконат железа (II): тотема; фумарат железа (II): ферронат.

Группа несолевых препаратов железа представлена гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек) и гидроксид-сахарозным комплексом трехвалентного железа (венофер для внутривенного введения).

Разделение этих двух групп препаратов основано на различиях строения и механизмов всасывания железа из солевых и несолевых соединений.

Всасывание железа из солевых соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой кишечника (проходят «слизистый барьер»), а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии. В кровяном русле происходит процесс восстановления двухвалентного железа в трехвалентную форму (с участием ферроксидазы-I) и соединения с трансферрином и ферритином. Образуется пул депонированного железа, которое используется организмом.

Следует иметь в виду, что при использовании солевых препаратов железа у 10-40% детей возможно развитие побочных эффектов, частота которых зависит от дозы препарата. Наиболее часто нежелательные симптомы наблюдаются со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастрии, боли в животе, диарея или запор). У детей первого года жизни начало ферротерапии может сопровождаться появлением беспокойства, усилением срыгивания, разжижением и учащением стула. Отмечается также появление металлического привкуса в течение первых дней лечения, потемнение зубной эмали и десен.

Солевые препараты железа обладают высокой острой точностью и потенциальной возможностью повреждения клеток организма под действием окислительного (оксидативного) стресса. При окислении двухвалентного железа в трехвалентное происходит высвобождение свободных электронов и образование высокореактивных свободных радикалов, которые, помимо прочих повреждающих эффектов, активируют перекисное окисление липидов. При этом зачастую определяются выраженные нарушения антиоксидантного статуса в виде снижения уровня альфа-токоферола, бета-каротина, церулоплазмина и трансферрина с повышением уровня билирубина и аскорбата. Особенно опасны свободнорадикальные процессы для вещества мозга, так как клеточные мембраны нейронов богаты полиненасыщенными жирными кислотами, спинномозговая жидкость отличается низкой железосвязывающей активностью.

Кроме того, солевые препараты железа взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, что затрудняет абсорбцию железа, а рекомендуемое назначение их за 1 час до приема пищи может усиливать повреждающее действие соединений Fe (II) на слизистую оболочку кишечника, вплоть до развития некроза. Изложенное выше предопределяет неукоснительное соблюдение ряда правил при использовании солевых железосодержащих препаратов.

К новым эффективным и безопасным лекарственным средствам для коррекции железодефицитных состояний относятся препараты, представляющие собой несолевые соединения железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа: мальтофер, ферум лек. Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Абсорбция железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса обеспечивается поступлением Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. При этом железо переносится через щеточную каемку мембраны на белке-переносчике и высвобождается для связывания с трансферрином и ферритином. Этот комплекс стабилен и в физиологических условиях не высвобождает ионов железа, т. е. не вызывает прооксидантной реакции. Железо в полинуклеарном «ядре» связано со структурой, подобной сывороточному ферритину. Острая токсичность гидроксид-полимальтозного комплекса очень низкая, она примерно в 10 раз меньше, чем у сульфата железа.

В настоящее время доказано, что несолевые препараты железа переносятся детьми значительно лучше, чем солевые препараты, хотя существенной разницы в эффективности между двумя группами препаратов не установлено. Отсутствие взаимодействия с компонентами пищи позволяет использовать их во время еды. К тому же они обладают достаточной биодоступностью, высокой безопасностью, хорошими органолептическими свойствами, приверженность к приему (комплаентность) достигает 100%.

Принимая во внимание хорошую переносимость, низкую токсичность и высокую степень утилизации неионизированного, макромолекулярного, водорастворимого железа из гидроксид-полимальтозного комплекса, мальтофер (Швейцария, Vifor Inc.) можно считать оптимальным препаратом для лечения различных железодефицитных состояний у детей и подростков.

Выбор препарата железа и его лекарственной формы в зависимости от возраста.

Детям раннего и дошкольного возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель или сиропа (Приложение 2, 3). Детям школьного возраста лучше всего назначать препараты железа в виде таблеток, драже, капсул.

Они медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике и хорошую комплаентность (приверженность к лечению).

Солевые препараты железа следует принимать за 1 час до еды и запивать раствором аскорбиновой кислоты или фруктовыми соками. Несолевые препараты железа принимают во время или после еды.

Парентеральные препараты железа должны применяться только по специальным показаниям: состояния после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром нарушения кишечного всасывания; неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит.

Суточные терапевтические доза пероральных препаратов железа при лечении железодефицитной анемии.

После выбора лекарственного средства и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу и кратность приема:

• для детей до 3-х лет – 3 мг/кг/сут. элементарного железа для солевых препаратов железа; 5 мг/кг/сут. элементарного железа – для несолевых препаратов железа,

• для детей старше 3-х лет – 45-60 мг/сут. элементарного железа,

• для подростков – до 80-120 мг/сут. (до 200 мг/сут. в тяжелых случаях) элементарного железа.

В зависимости от степени тяжести ЖДА детям в возрасте одного года рекомендуются следующие дозы элементарного железа в день: легкая степень – 25 мг, средней тяжести – 25-50 мг, тяжелая степень – 50 мг. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет назначается, соответственно: 50 мг, 50-100 мг и 100 мг элементарного железа в день. Суточная доза препарата делится на 3 приема.

В случае выбора солевого препарата железа начинать лечение следует с 1/2 или 1/4 лечебной дозы, увеличивая ее в течение 7-10 дней до полной, так называемая «трапециевидная методика». Необходимо следить за симптомами индивидуальной непереносимости: тошнота, рвота, боли в животе, диспепсические расстройства.

Несолевые препараты железа не требуют использования методики постепенного наращивания дозы. Препараты этой группы начинают сразу в терапевтической дозе.

Продолжительность ферротерапии.

Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии. После стойкой нормализации уровня гемоглобина с целью создания депо железа в организме назначают профилактический курс препарата железа в дозе, равной 1/2 терапевтической дозы. Продолжительность профилактического курса препаратами железа зависит от степени тяжести анемии: при анемии легкой степени – 6-8 недель, при анемии средней степени – 8-10 недель, при анемии тяжелой степени – 10-12 недель. Таким образом, длительность терапии ЖДА зависит от степени тяжести анемии и составляет в среднем 3-6 месяцев.

Недостаточная длительность лечения препаратами железа или прекращение лечения после достижения нормального уровня гемоглобина является предпосылкой для развития рецидивов вследствие отсутствия запасов железа в организме.

Критерии эффективности ферротерапии:

• субъективное улучшение самочувствия на 4-5 сутки терапии,

• появление ретикулоцитарного криза (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением) на 7-10 день терапии,

• достоверное повышение уровня гемоглобина на 3-4 неделе,

• полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Рефрактерность к проводимой ферротерапии обусловлена неадекватной дозой, недостаточной длительностью терапии, продолжающейся потерей железа из организма, либо отсутствием сидеропении. В случае неэффективности терапии и прогрессирования анемии ребенка следует направить в стационар для углубленного обследования.

Препараты железа неэффективны и небезопасны в остром периоде воспалительного заболевания у ребенка (ОРВИ, пневмония, гнойный отит, гнойная ангина и др.), так как железо будет кумулироваться в очаге воспаления, вызывать токсические реакции и провоцировать рост грамотрицательной флоры.

Терапия латентного дефицита железа (ЛДЖ) также необходима, как и ЖДА. Лечение проводится всеми железосодержащими препаратами в половинной терапевтической дозе до нормализации параметров сывороточного ферритина. Длительность приема препаратов у детей с ЛДЖ в дозе 1,0-2,0 мг/кг/сут. составляет от 4 до 8 недель.