ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННЫХ ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

Е.Л. Вишневский

В последние годы возрос интерес к проблеме нарушений уродинамики нижних мочевых путей не только у детских урологов, но и нефрологов. Это связано, с одной стороны, с исключительной распространенностью врожденных и приобретенных заболеваний и патологических состояний этого отдела мочевого тракта у детей и их ролью в происхождении расстройств акта мочеиспускания, пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, пиелонефрита, цистита, хронической почечной недостаточности; с другой — сложившейся практикой выполнения многими детскими нефрологическими отделения (в большей или меньшей степени) функции урологических отделений (первичное обследование, подготовка больных к операции, этапное лечение функциональных нарушений уродинамики в сочетании с ПМР и мочевой инфекцией и пр.), когда нефролог, также как и уролог, должен использовать в своей работе прямые методы исследования уродинамики.

Термином уродинамика (греч. uron+dynamikos-относящийся к силе, силовой) обозначают процесс активного выведения мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. Неразрывность процесса очевидна, тем не менее допустимо рассматривать ее закономерности применительно к тому или иному отделу мочевого тракта, в частности к нижним мочевым путям.

Термин предложен сравнительно недавно, когда появились методы оценки некоторых физических сторон транспорта мочи. В отношение нижнего отдела мочевого тракта уродинамика имеет четко выраженный фазный характер-накопление и опорожнение, составляющие в совокупности единый «микционный цикл». Последний описывают на основании взаимоотношения таких параметров как общий и эффективный объем мочевого пузыря, внутрипузырное давление в фазы накопления и опорожнения, объемной и линейной скоростей потока, его турбулентности, сопротивления и эффективного сечения уретры, силы и давления струи мочи, коэффициента полезного действия мочевого пузыря и мн. др.

Для регистрации указанных параметров предложено довольно большое число методов исследования. К ним относятся: для фазы накопления-ретрог-радная цистометрия, профилометрия уретры и уретеро- везикального соустья, электромиография наружнего уретрального, анального сфинктеров и мышц тазового дна; для фазы опорожнения — прямая цистометрия, урофлоуметрия, ректоманометрия, электромиография указанных выше мышечных структур. Конечная цель исследований уродинамики состоит в выявлении закономерных отклонений ее от нормы для верификации вполне определенных заболеваний или патологических состояний мочевого тракта, выбора тактики лечения, оценки его эффективности, определения прогноза заболевания. Среди таких заболеваний у детей первое место по частоте занимает нейрогенный мочевой пузырь.

«Нейрогенный мочевой пузырь» — собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражений нервной системы на различных уровнях — от коры головного мозга до интрамурального аппарата. Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелодисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т. е. при частичном или полном разобщении спинальных, супраспинальных центров и мочевого пузыря. Однако в практической работе уролог и нефролог гораздо чаще сталкивается с ситуацией, когда анатомического дефекта в нервной системе нет, а расстройства акта мочеиспускания и уродинамики обусловлены задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта.

В этих случаях речь идет о разновидности нейрогенного мочевого пузыря, его дисфункциональных «заболеваниях».

Этиология дисфункций мочевого пузыря до конца не ясна. В патогенезе ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной недостаточности, задержке созревания центров системы регуляции акта мочеиспускания.

Об этом свидетельствуют:

- негрубые, общемозговые нарушения биоэлектрической активности головного мозга (дезорганизация альфа-ритма, дизритмия среднего и низкого вольтажа, смена видов фоновой активности, увеличение периодов медленных колебаний тета-дельта диапазонов в передне-центральных отделах мозга, без признаков латерализованной пароксиз-мальной активности или других очаговых изменений на ЭЭГ),

- отклонения в биоритме «сон-бодрствование» (достоверное увеличение продолжительности засыпания, латентных периодов всей стадий, поверхностных стадий сна, значительной редукции 4 стадии и фазы быстрого сна; указанные нарушения структуры ночного сна обусловлены изменениями взаимоотношений между синхронизирующими и десинхронизурующими системами лимбико-ретикулярного комплекса),

- нарушения деятельности вегетативной нервной системы в состоянии бодрствования в виде гипертонуса и гиперактивности симпатического и, особенно, парасимпатического ее звеньев,

- выраженные сдвиги в большинстве звеньев эндокринной системы (ги-пофизарно надпочечниковой, гипофизарно-половой, соматотропино-образующей, регулирующей водно-солевой баланс и др.). Между тяжестью изменений в нервной системе и выраженностью дисфункций мочевого пузыря установлена прямая зависимость. В подтверждение — на фоне эффективного лечения восстановление функции мочевого пузыря идет параллельно с нормализацией деятельности высших центров вегетативной регуляции. Главным доказательством наличия причинно-следственной связи между задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции и дисфункциями мочевого пузыря является факт сохранения у детей старших возрастных групп некоторых черт постнатального типа нервно-мышечных отношений — повышенной чувствительности детрузора к ацетилхолину и другим медиаторам нервной системы. В опытах in vitro (на биопсийном материале)\ установлено, что полоски детрузора реагирует сокращением на концентрации! ацетилхолина в 10000 раз меньшие, чем у детей с нормальной функцией мочевого пузыря. Иными словами, у ребенка 8 лет с гиперрефлекторным мочевым пузырем чувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы такая же, как у здоровых детей первого года жизни. Отсюда становится понятной высокая терапевтическая резистентность дисфункций мочевого пузыря и отсутствие надежных способов их лечения.

И несмотря на неврологическую сущность дисфункций мочевого пузыря, наиболее клинически значимые изменения преобладают в системе мочевыве-дения (внутрипузырная гипертензия, ПМР, цистит, пиелонефрит и др.), что и заставляет больного искать помощь главным образом у уролога и нефролога.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У большинства больных (90%) клиническая картина дисфункций мочевого пузыря отличается довольно большим многообразием симптомов расстройств акта мочеиспускания, у остальных они протекают субклинически и выявляются исключительно методами функциональной диагностики при урологическом обследовании по поводу инфекции мочевых путей.

К ведущим симптомами нарушений акта мочеиспускания относятся полла-киурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, (составляющие в совокупности синдром императивного мочеиспускания) и энурез.

Поскольку расстройства акта мочеиспускания у детей, как отражение тех или иных форм дисфункций мочевого пузыря, нередко являются единственным признаком неблагополучия в мочевой системе, обследование в стационаре (урологическом или нефрологическом) должно быть достаточно полным, т. е. не ограничиваться исследованиями нижнего отдела мочевого тракта, и включать:

1. Изучение анамнеза и осмотр больного (особо отмечать: «необоснованные» подъемы температуры, рецидивирующие боли в животе, головные боли, отставание в физическом развитии, жажду, нарушение диуреза, эпителиальные втяжения, оволосение (или другие аномалии) крестцо-во-копчиковой области).

2. Оценка функции мочевого пузыря с помощью таблиц.

3. Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий.

4. Измерение артерильного давления в динамике.

5. Лабораторные исследования мочи (анализ мочи общий, по Нечипорен-ко, по Зимницкому; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; биохимические исследования — экскреция оксалатов, фосфатов, уратов и пр.) и крови (общий и биохимический анализы крови).

6. Рентгенологическое обследование (экскреторная урография, микционная цистоуретрография).

7. Цистоуретроскопия.

8. Исследования уродинамики нижних мочевых путей (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия).

9. Определение остаточной мочи.

Большинство пунктов приведенного плана обследования общеизвестно и не требует пояснений, за исключений тех (2,8), которые имеют непосредственное отношение к обсуждаемой проблеме.

Описание клинической картины расстройств акта мочеиспускания представ ляет собой далеко не простое дело. И этому есть ряд объективных причин. Во-первых, родители далеко не всегда осведомлены об истином состоянии мочеиспускания у своих детей и при обращении к врачу фиксируют его внимание на каком-либо одном, наиболее значимом с их точки зрения признаке, например на недержании мочи, без уточнения его характера и степени выраженности. Во-вторых, урологи и нефрологи не всегда используют единую терминологию и схему опроса больных, что ведет к потере чрезвычайно важной информации. В третьих — расстройства акта мочеиспускания можно отнести к тем патологическим состояниям, которые уже на стадии сбора анамнеза требуют подтверждения данными объективного обследования-результатами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий.

Для объективизации состояния акта мочеиспускания целесообразно использовать довольно простой прием.

Еще на догоспитальном этапе родителям пациента следует предложить провести регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий за 1-3 дня в домашних условиях. Если это было невозможно по каким-либо причинам, ритм мочеиспускания регистрируют в стационаре.

Во время сбора анамнеза и осмотра больного, страдающего теми или иными расстройствами акта мочеиспускания (в поликлинике или стационаре), врач должен ознакомится с результатами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, сравнить их с нормативными показателями (табл. 1) и далее заполнить специальную карту (табл. 2) с тем, чтобы не только иметь объективную картину о характере нарушений акта мочеиспускания, но иметь возможность (при повторном заполнении карты и сравнении их с исходной) наблюдать за изменениями клинической картины в процессе обследования и лечения.

Таблица 1.

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных