болезнь Витaмин-B12-дефицитнaя aнемия

Витамин B12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) - группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (витамин B12) или нарушением его метаболизма. Витамин B12-дефицитная анемия носит врождённый или приобретённый характер. В других случаях дефицит цианокобаламина развивается вследствие его недостаточного поступления в организм, нарушенного всасывания и увеличенного потребления. Суточная потребность в витамине B12 составляет 1-5 мкг. Преобладающий возраст пациентов - старше 60 лет. Предрасполагающие факторы: женский пол, принадлежность к европеоидной расе, семейная предрасположенность, определённые фенотипические признаки (голубые глаза, витилиго, ранняя седина), группа крови А(П), аутоиммунная патология (микседема, гипопаратиреоидизм, зоб Хашимото, болезнь Аддисона), гипогаммаглобулинемия.

Этиология / патогенез

В основе витамин В12-дефицитной анемии лежит нарушение всасывания витамина Bi2 вследствие недостаточности или полного отсутствия внутреннего фактора Касла, который вырабатывается париетальными клетками желудка. Образование AT к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору Касла приводит к его дефициту, что нарушает всасывание витамина B12. Фактор риска - фундальный гастрит.

Другие В12-дефицитные анемии возникают при следующих состояниях: гастрэктомии, синдроме "приводящей петли", инвазии лентецом широким, синдроме нарушенного всасывания, хроническом панкреатите, хроническом алкоголизме, приёме некоторых ЛС (бигуанидов, фенилбутазона, аминоса-лициловой кислоты, пероральных контрацептивов), вегетарианской диете без дополнительного приёма витамина B12.

При дефиците витамина B12 нарушается синтез тимидина, что приводит к нарушениям синтеза ДНК и клеточной пролиферации. Наиболее чувствительными к этому оказываются активно делящиеся клетки. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трёх ростков кроветворения. Основной патогенетический механизм - мегалобластный эритропоэз, вызванный нарушением синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления, избыточному накоплению НЬ в эритроците и его увеличению. Эритропоэз не эффективен: он ускорен, количество незрелых клеток в крови увеличено. Эритроидный росток представлен аномальными эритроцитами со структурными ядрами - мегалобластами. Обилие клеток в пунктате, цитоплазма которых окрашивается в синий (базофильный) цвет, создает картину "синего" костного мозга. Фагирование продуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к увеличению размеров этих органов. Анемия вследствие неэффективного эритропоэза приводит к гемической гипоксии, нарушению внутриклеточного метаболизма. Ускоренная гибель мегалобластов приводит к гипербилирубинемии (за счёт непрямого билирубина) и развитию желтухи. Подавление миелоидного и мегакариоцитарного ростков приводит к лейкопении и тромбоцитопении. Дефицит витамина B12 приводит к нарушению обмена жирных кислот, образуются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных клеток, способствующие развитию фуникулярного миелоза.

Диагностические критерии:

— очень низкое содержание витамина В12 в плазме (менее 100 пг/л, N — 160—950 пг/л), увеличение ферритина, уменьшение гаптоглобина, повышение ЛДГ;

— антитела к внутреннему фактору или к париетальным клеткам в сыворотке

крови (обнаруживаются в 50 % случаев).

Болеют лица в возрасте 45—65 лет, редко клиника встречается у людей до 30 лет, чаще болеют женщины. Обычно манифестация (прогрессия) наступает весной или осенью. Заболевание развивается постепенно, нередко долгое время болезненное состояние проявляется поражением ЖКТ, иногда признаками поражения нервной системы (радикулиты), адаптированной (легкой степени) анемией. Когда же анемия становится достаточно выраженной, больной обращается к врачу. В этот период выражены синдромы: поражение кроветворной системы, ЖКТ и нервной системы. Клиника проявляется слабостью, одышкой, тахикардией, периодической диареей, жгучими болями в языке при приеме острой и кислой пищи, парестезиями, снижением чувствительности, а при тяжелых анемиях — спутанностью сознания, депрессией, деменцией. Объективно: покровы бледные с матовым и лимонно-желтым оттенком. Язык гладкий, сглаженный, атрофичный (иногда, наоборот, гиперпластичный), блестящий, влажный, иногда красный и воспаленный («лакированный» язык, глоссит Хантера). Селезенка часто увеличена, иногда увеличена печень. Парестезии пальцев рук и ног. Атрофия мышц, полиневриты, расстройства координации (неуверенная или шаткая походка, нескоординированные движения и т. п.).

Режим амбулаторный или госпитальный в зависимости от тяжести анемии.

Диета: с повышенным содержанием белков, преимущественно продукты животного происхождения. Лекарственная терапия заключается в назначении цианкобаламина по 1000 мкг в/м 1 раз в день, далее по 500 мкг 3—4 недели, затем по 200 мкг/сут. в течение 1—1,5 месяца или по 500 мкг 1 раз в неделю 1 месяц. С целью профилактики рецидивов пожизненно вводят цианкобаламин по 500 мкг 2 раза в месяц.

Уже в первые сутки после внутримышечного введения витамина В12 происходит трансформация мегалобластного типа в нормоцитарный, усиливается эритропоэз. Через 48—72 часа после первой инъекции витамина В12 начинает увеличиваться число ретикулоцитов. Ретикулоцитарный криз нарастает к 7—12 дню, что может быть оценено как результат эффективной терапии.

В клинических условиях фолиевая кислота не должна использоваться для лечения В12-дефицитной анемии, так как могут развиться серьезные неврологические расстройства даже при ликвидации анемии.

Трансфузии эритроцитов проводят при угрозе анемической комы — наиболее грозного и плохо поддающегося лечению осложнения В12-дефицитной анемии. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Хронизация анемии отмечается при алкоголизме и у лиц после тотальной резекции желудка или кишечника. После достижения ремиссии больные подлежат диспансерному наблюдению, проведению ФГС с биопсией слизистой желудка и противорецидивному лечению витамином В12 весной и осенью.

Течение и прогноз благоприятны при своевременном и адекватном лечении витамином Bi2. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания. Полное выздоровление больного возможно при своевременной диагностике, выяснении причины заболевания и его устранении, эффективной терапии. Хронизация процесса возникает у лиц, страдающих алкоголизмом (вследствие постоянного воздействия этиологического фактора и, как правило, отсутствия эффекта терапии при этом), при состояниях после резекции желудка (фундального отдела), части кишечника.