Рабочая программа по фармакологии 2006 предисловие. Цели и задачи дисциплины

Рабочая программа по фармакологии 2006 предисловие. Цели и задачи дисциплины

Общие принципы лечения острых отравлений лекарственными

средствами

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайные, преднамеренные (суицидальные) и связанные с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления спиртом этиловым, снотворными средствами, психотропными препаратами, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и др. соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.

Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего, необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, то следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.

а) Задержка всасывания токсического вещества в кровь.

Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты, щелочи), рвоту не следует вызывать, т.к. произойдет повторное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирации веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем промывают его теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4ч.) до полного очищения его от вещества.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают абсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, производят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой). При попадании токсических веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть ему противогаз).

При подкожном введении токсического вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствор адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.

б) Удаление токсического вещества из организма

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с дачей активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от средств вещества) способствует более быстрому выделению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ. При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющий полунепроницаемую мембрану, и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсических веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в “промывании” полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через непроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

Удачным методом детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что этот метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.

При лечении острых отравлений используется также операции замещения крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглабино образование (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связанными с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебитах.

Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея).Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Особого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.

Если отравление произошло за счёт веществ, выделяющихся легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации ( например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.

Усиление биотрансформации токсических веществ в организме при лечении острых отравлений существеной роли не играет.

В) обезвреживание всосавшегося токсического вещества

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды либо посредством химического или физического взаимодействия, либо за счёт фармакологического антагонизма ( на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д). Так, при отравлении тяжёлыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы ( например, унитиол, Д-пеницилламин). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы- реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинообразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты ( атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами; налорфин при отравлении морфином). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравления.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем выше его эффективность. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность антидотной терапии невелика.

Г) симптоматическая терапия острых отравлений

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно важное значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции – кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды; вещества, регулирующие уровень вартериального давления; средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях; часто используют оксигенотерапию и иногда стимуляторы дыхания. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов.Так, судороги можно купировать транквилизатором сибазоном, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отёке мозга проводят дегидратационную терапию ( с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин). Большое внимание следуют уделять кислотно- щелочному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую коорекцию его. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе – аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно – электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включают комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Д) профилактика острых отравлений

Главная задача – предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответсвующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать лекарственные средства следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Самолечение недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико- фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Контрольные вопросы.

Каковы основные принципы терапии острых отравлений лекарственными средствами?

Какие слабительные наиболее рационально назначать в системе мероприятий по лечению острых отравлений лекарственными средствами?

Какие средства способствуют детоксикации веществ в организме?

Какие средства следует назначить для ускорения выделения веществ почками?

Какие вещества следует применять при отравлении наркотическими анальгетиками?

Какие вещества применяют при острой сердечной недостаточности, связанной с отравлением лекарственными веществами?

Какие вещества назначают для предупреждения всасывания солей тяжелых металлов из желудочно-кишечного тракта?

Какие вещества применяют при отравлении антихолинэстеразными веществами (ФОС и др.)?

Какие вещества применяют при передозировке инсулина?

Какие вещества применяют при отравлении атропином?

Выполнение заданий по рецептуре.

Выполнение заданий по ОКП. Раздел 2, № 19; р.3а, №№ 14, 15; р.3б, №№ 17-19, 36, 37; р. 4б, №№ 24, 25; р.4в, №№ 42, 43; р.5, №№ 26, 27.

Проведение деловой игры.

Оснащение занятия.

1.Таблицы: схема взаимодействия веществ с организмом.

2.Диапозитивы.

3.Комплект лекарственных препаратов.

4.Обучающе-контролирующая программа по теме.

5.Методическая разработка по теме.

Темы для самостоятельной работы студентов.

1.Основные принципы терапии острых отравлений лекарственными средствами.

2.Меры помощи при отравлении в зависимости от путей поступления яда в организм (при отравлениях газообразными веществами, при попадании яда на кожу или слизистые оболочки, в желудочно-кишечный тракт, парентерально).

3.Обезвреживание яда при его резорбтивном действии, антидотная терапия, применение функциональных антагонистов, стимуляторов физиологических функций, препаратов, нормализующих кислотно-щелочное равновесие, переливание крови и кровозамещающих жидкостей.

4.Ускорение выведения яда из организма.

Рекомендуемая литература

Основная литература.

1.Харкевич Д.А. Фармакология. М. 1987, 1993, 2001.

2.Азизова С.С. Фармакология. Ташкент, 1994, 2000, 2002.

3.Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Ташкент, 1995.

4.Махсумов М.Н. Фармакология. Ташкент, 1996.

5.Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 1998, 2001.

6.Справочник Видаль. М. 1998, 1999, 2000.

После проведения занятия студенты должны:

знать фармакологическое взаимодействие лекарственных веществ;

- знать фармацевтическое взаимодействие лекарственных веществ.

Содержание.

Взаимодействие лекарственных средств.

Фармакологическое взаимодействие.

Фармакокинетический тип взаимодействия.

Фармакодинамический тип взаимодействия. Синергизм лекарственных средств. Его виды. Антагонизм лекарств. Синергоантагонизм. Химическое и физико-химическое взаимодействие веществ.

Фармацевтическое взаимодействие.

Преподавательские заметки по занятию № 41.

В медицинской практике часто используют несколько лекарственных средств одновременно. При этом могут взаимодействовать друг с другом, изменяя выраженность и характер основного эффекта, его продолжительность, а также усиливая или ослабляя побочные и тксические влияния.

Взаимодействие лекарственных средств можно классифицировать следующим образом.

А) Фармакологическое взаимодействие:

основанное на изменении фармакокинетики лек.средств;

основанное на изменении фармакодинамики лек.средств;

основанное на химическом и физико – химическом взаимодействии лек.средств в средах организма.

Б) Фармацевтическое взаимодействие:

Комбинации различных лекакрственных средств нередко используют для усиления или сочетания эффектов, полезных для медицинской практики. Например, применяя некоторые психотропные средства, совместно с наркотическими анальгетиками. можно резко повысить обезболивающее действие последних. Имеются препараты, содержащие антибактериальные или противогрибковые средства со стероидными противовоспалительными веществами, что также относится к числу целесообразных комбинаций. Вместе с тем при сочетании веществ может возникать и неблагоприятное взаимодействие, которое обозначается как несовместимость лекарственных средств. Проявляется несовместимость ослаблением, полной утратой или изменением характера фармакотерапевтического эффекта либо усилением побочного или токсического действия. Это может происходить при совместном применении двух и более лекарственных средств (так называемая фармакологическая несовместимость). Например, несовместимость лекарственных средств может быть причиной кровотечений, гипогликемической комы, судорог, гипертензивного криза, панцитопении и др. Несовместимость возможна также при изготовлении и хранении комбинированных препаратов ( фармацевтическая несовместимость).

Фармакологическое взаимодействие

Фармакологическое взаимодействие связано с тем, что одно вещество изменяет фармакокинетику и (или) фармакодинамику другого компонента смеси. Фармакокинетический тип взаимодействия может быть связан с нарушением всасывания, биотрансформации, транспорта, депонирования и выведения одного из веществ. Фармакодинамический тип взаимодействия является результатом прямого или косвенного взаимодействия веществ на уровне рецепторов, клеток, ферментов, органов или физиологических систем. При этом основной эффект может изменяться количественно или качественно. Кроме того возможно химическое и физико-химическое взаимодействие веществ при их совместном применении.

Фармакокинетический тип взаимодействия может проявляться уже на этапе всасывания веществ, которое может изменяться по разной причине. Так, в пищеварительном тракте возможно связывание веществ адсорбирующими веществами ( активированным углём, белой глиной) или анионообменными смолами ( например, гиполипидемическим средством холестирамином ), образование неактивных хелатных соединений или комплексов ( в частности, по такому принципу взаимодействуют антибиотики группы тетрациклина с ионами железа, кальция, магния). Все эти варианты взаимодействия препятствуют всасыванию лекарственных средств и соответственно уменьшают их фармакотерапевтические эффекты. Для всасывания ряда веществ из пищеварительного тракта существенное значение имеет величина рН среды. Так, изменяя реакцию пищеварительных соков, можно существенно повлиять на скорость и полноту абсорбции слабокислых и слабощелочных соединений. Ранее было отмечено, что при снижении степени ионизации таких веществ повышается их липофильность, что способствует их всасыванию.

Обратить внимание студентов, что изменение перистальтики пищеварительного тракта также сказывается на всасывании веществ. Так, повышении холиномиметиками перистальтики кишечника снижает всасывание сердечного гликозида дигоксина, тогда как холиноблокатор атропин, уменьшающий перистальтику, благоприятствует абсорбции дигоксина. Кроме того, известны примеры взаимодействия веществ на уровне их транспорта через слизистую оболочку кишечника (например, барбитураты уменьшают всасывание противогрибкового средства гризеофульвина).

Угнетение активности ферментов также может влиять на всасывание. Так, противоэпилептический препарат дифенин ингибирует фолатдеконъюгазу и нарушает всасывание фолиевой кислоты из пищевых продуктов. В результате развивается недостаточность фолиевой кислоты.

Некоторые вещества (алмагель, вазелиновое масло) образуют слой на поверхности слизистой оболочки пищеварительного тракта, что может несколько затруднять всасывание лекарственных средств.

Взаимодействие веществ возможно на этапе их транспорта (связывания ) с белками крови. В этом случае одно вещество может вытеснять другое из комплекса с белками плазмы крови. Так, противовоспалительные препараты индометацин и бутадион высвобождают из комплекса с белками плазмы крови антикоагулянты непрямого действия (группы кумарина). Это повышает концентрацию “свободных” антикоагулянтов и может привезти к кровотечению. По аналогическому принципу бутадион и салицилаты увеличивают концентрацию в крови “свободных” гипогликемических средств (типа бутамида) и могут вызвать гипогликемическую кому.

Некоторые лекарственные средства способны взаимодействовать на уровне биотрансформации веществ. Имеются препараты, которые повышают (индуцируют) активность микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, дифенин, гризеофульвин). На фоне действия последних биотрансформация многих веществ протекает более интенсивно, и это снижает выраженность и продолжительность их эффектов (также, как и самих индукторов ферментов). Однако в клинических условиях это проявляется достаточно отчётливо только при применении индукторов ферментов в больших дозах и достаточно длительное время.

Возможно также взаимодействие лек.средств, связанное с ингибирующим влиянием на микросомальные и немикросомальные ферменты. Так, известен ингибитор ксантиноксидазы- противоподагрический препарат аллопуринол, который повышает токсичность противоопухолевого средства меркаптопурина ( усиливает его угнетающее действие на кроветворение). Тетурам, применяемый при лечении алкаголизма угнетает альдегиддегидрогеназу и, нарушая метаболизм этилового спирта, повышает его токсические эффекты.

Обратить внимание студентов, что выведение лекарственных средств также может существенно изменяться при комбинированном применении веществ. Ранее уже было отмечено, что реабсорбция в почечных канальцев слабокислых и слабощелочных соединений зависит от значений рН первичной мочи. Изменяя её реакцию можно понизить или повысить степень ионизации вещества. Чем меньше степень ионизации вещества, тем выше его липофильность и тем интенсивнее протекает его реабсорбция в почечных канальцах. Естественно, что более ионизированные вещества плохо реабсорбируются и в большой степени выделяются с мочой. Для “подщелачивания” мочи используют натрия гидрокарбонат, а для “подкисления” –аммония хлорид. При комбинированном применениии лекарственных средств может нарушаться их секреция в почечных канальцах.

Следует иметь в виду, что при взаимодействии веществ их фармакокинетика может изменяться на нескольких этапах одновременно (барбитураты влияют на всасывание, траспорт и биотрансформацию неодикумарина). Фармакодинамический тип взаимодействия отражает такое взаимодействие веществ, которое основано на особенностях их фармакодинамики. Если взаимодействие осуществляется на уровне рецепторов, то оно в основном касается агонистов и антагонистов различных типов рецепторов. При этом одно соединение может усиливать или ослаблять действие другого. В случае синергизма взаимодействие веществ сопровождается усилением конечного эффекта. Синергизм лекарственных средств может проявляться простым суммированием или потенцированием эффектов. Суммированный (аддитивный) эффект наблюдается при простом сложении эффектов каждого из компонентов. Если при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих веществ, то это свидетельствует о потенцировании (например, антипсихотические препараты потенцируют действие средств для наркоза).

Синергизм может быть прямой (если оба соединения действуют на один субстрат) или косвенный ( при разной локализации их действия).

Способность одного вещества в той или иной степени уменьшает эффект другого называют антагонизмом. По аналогии с синергизмом выделяют прямой или косвенный антагонизм.

Кроме того, выделяют так называемый синергоантагонизм, при котором одни эффекты комбинированных веществ усиливаются, а другие ослябляются. Так, на фоне их действия альфа-адреноблокаторов стимулирующее действие адреналина на альфа-адренорецепторы сосудов уменьшается, а на бетта- адренорецепторы – становится более выраженным.

Химическое и физико-химическое взаимодействие веществ в средах организма чаще всего используется при передозировке или при остром отравлении лекарственными средствами. Так, уже была упомянута способность адсорбирующих средств затруднять всасывание веществ из пищеварительного тракта. При передозировке антикоагулянта гепарина назначают его антидот- протамина сульфат, который инактивирует гепарин за счёт электростатического взаимодействия с ним. Эт примеры физико-химического взаимодействия.

Иллюстрацией химического взаимодействия является образование комплексонов. Так, ионы кальция связывает динатриевая соль (трилон Б; Na 2 ЭДТА); ионы свинца, ртути, кадмия, кобальта, урана- тетацин кальций; ионы меди, ртути, свинца,железа, кальция- пеницилламин.

Таким образом, возможности фармакологического взаимодействия веществ весьма разнообразно.

Фармацевтическое взаимодействие

Возможны случаи фармацевтической несовместимости, при которых в процессе изготовления препаратов и их хранении, а также при смешивании в одном шприце происходит взаимодействие компонентов смеси и наступают такие изменения, в результате которых препарат становится непригодным для практического пользования. При этом имевшаяся ранее у исходных компонентов фармакотерапевтическая активность снижается или исчезает. В некоторых случаях появляются новые, иногда неблагоприятные (токсические),свойства.

Фармацевтическая несовместимость может быть связано с химическими, физическими и физико-химическими свойствами веществ. Так, например, несовместимость может быть обусловлена недостаточной или полной нерастворимостью веществ в растворителе, коагуляцией лекарственных форм, расслоением эмульсии, отсыреванием и расплавлением порошков в связи с их гигроскопичностью, возможно нежелательная адсорбция активных веществ. При неправильных рецептурных прописях в результате химического взаимодействия веществ иногда образуется осадок или изменяется цвет, вкус, запах и консистенция лекарственной формы.

Контрольные вопросы.

1.Какие различают виды взаимодействия лекарственных веществ?

2.Как называют явление усиления действия одного вещества другим?

3.Какое явление носит название потенцирования эффекта?

4.Какие различают виды синергизма?

5.Что такое аддитивный синергизм?

6.Что такое антагонизм лекарственных веществ?

7.Какие различают виды антагонизма?

8.Что такое антидоты?

Оснащение занятия.

1.Таблицы: схема взаимодействия веществ с организмом.

2.Диапозитивы.

3.Комплект лекарственных препаратов.

4.Обучающе-контролирующая программа по теме.

5.Методическая разработка по теме.

Темы для самостоятельной работы студентов.

1.Принципы взаимодействия разных лекарственных средств.

2.Физико-химическое взаимодействие лекарственных средств.

3.Взаимодействие лекарственных средств на этапах всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации, выделения (фармакокинетический тип взаимодействия).

4.Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств.

5.Фармацевтическая и фармакологическая несовместимость разных лекарственных средств.

Рекомендуемая литература

Основная литература.

1.Харкевич Д.А. Фармакология. М. 1987, 1993, 2001.

2.Азизова С.С. Фармакология. Ташкент, 1994, 2000, 2002.

3.Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Ташкент, 1995.

4.Махсумов М.Н. Фармакология. Ташкент, 1996.

5.Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 1998, 2001.

6.Справочник Видаль. М. 1998, 1999, 2000.

Дополнительная литература.

1.Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии. М. 1988.

2.Балтакайте Я.Я. Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ. М. 1991.

3.Станова-Стойчева Д. Стойчев И. Лекарственные взаимодействия. Ташкент, 1990.

4. КОНТРОЛЬ УСПЕВАЕМОСТИ.

Основным критерием качества подготовленности студента является его рейтинг, слагающийся из текущей оценки, оценки рубежного контроля и оценки итогового контроля.

Критерием оценивания практических занятий является текущая оценка, слагающаяся из контроля подготовленности студента к занятию и оценки качества выполнения задания.

Рубежный контроль проводится в конце каждого раздела в форме письменной работы и устного собеседования или тестирования на компьютере.

По окончании обучения проводится итоговый контроль, состоящий из 2-х этапов: тестирование в компьютерном центре и устное собеседование.

Максимальный рейтинг студента определяется объемом лекционных и практических занятий и распределяется на отдельные элементы в соответствии с приказом МинВУЗа.