Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта

Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов, З.А.Суслина

НИИ неврологии РАМН, Научный центр по изучению инсульта Минздрава РФ, Москва

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 тыс. населения. Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах эти цифры прогрессивно снижаются. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, не намного уступая смертности от сердечных заболеваний. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной.

Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес после его начала не менее чем у 70% выживших пациентов. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7–10 сут после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт.

Новые методы нейровизуализации, прежде всего компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии, принципиально изменили подходы к постановке диагноза инсульта, тактике его ведения и лечения. Однако пересмотр в последние годы сложившихся ранее представлений о принципах интенсивного лечения, прежде всего средних и тяжелых форм инсульта в его остром периоде, не стал все еще достоянием широкой врачебной общественности. Поэтому именно данный аспект проблемы и является основным предметом настоящей статьи. Однако прежде чем перейти к нему, следует вспомнить о том, что такое инсульт и как он диагностируется.

Терминология

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в ежедневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния.

ОНМК – понятие несколько более широкое, чем инсульт, поскольку включает в себя еще и преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК (по отечественной классификации 1971–1985 гг.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит).

ПНМК – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 ч. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). ПНМК включают в себя не только ТИА, но и гипертонические церебральные кризы, наряду с некоторыми более редкими формами церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой.

Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания.

Очевидно, что отграничение ПМНК, ТИА, малого инсульта от собственно инсульта является только временным, т.е. чисто условным. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения соответствующей профилактики.