Железодефицитные анемии у детей. Современные подходы к лечению

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Анемии широко распространены в детской популяции. Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная ее форма. В самом названии – «железодефицитная анемия» – определена основная патогенетическая причина заболевания: недостаток в организме железа. По данным ВОЗ, дефицит железа в той или иной степени выраженности имеется более чем у 20% населения планеты. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 40–50% у детей раннего возраста. Уменьшение количества железа в организме (в тканевых депо, в сыворотке крови и костном мозге) приводит к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, к накоплению свободного протопорфирина в эритроцитах, к развитию гипохромной анемии и трофическим расстройствам в органах и тканях.

Железо (Fe) – один из важнейших микроэлементов, входящих в организм. Железо является обязательной составной частью многих гемопротеидов, металлопротеидов и энзимов, участвующих в различных метаболических процессах. Основные железосодержащие белки и ферменты, а также их функции в организме хорошо изучены и представлены в виде гемовых (гемоглобин, миоглобин, каталаза, цитохром, пероксидаза) и негемовых форм (трансферрин, ферритин, гемосидерин, ксантиноксидаза, дегидрогеназы).

Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее активно – начиная с 28–32 недель гестации.

Железо матери в составе трансферрина доставляется к плаценте с током крови.

Трансферрин – специфический транспортный белок плазмы, переносящий трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в места депонирования железа. Транспорт железа через плаценту – активный процесс, осуществляемый против градиента концентрации, он возможен только в одном направлении – от беременной к плоду. Уже после 37-й недели гестации уровень сывороточного железа у плода выше, чем у матери. Предполагается наличие в плаценте высокоактивной ферментативной системы, благодаря которой железо «забирается» из материнского трансферрина и «передается» фетальному трансферрину либо плацентарному ферритину.

Ферритин – специфический белок депо железа, состоящий из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного железа с апоферритином. Основная его функция – сохранение избытка железа в организме. Ферритин находится преимущественно в печени и мышцах, в значительно меньших количествах – в плазме и в различных клетках организма.

Железо составляет 1/5 молекулы ферритина (1 молекула ферритина содержит более 3000 атомов железа). Железо, доставленное к плаценте материнским трансферрином, взаимодействует со специфическими рецепторами щеточной каймы микроворсинок с последующим трансмембранным его переносом. После поступления железа в плаценту часть его депонируется в составе плацентарного ферритина, а другая часть связывается с фетальным трансферрином и непосредственно поступает в кровоток плода. Трансферрин плода «доставляет» железо в костный мозг, где происходит синтез эритроцитов, и в ткани. Избыток железа депонируется в печени и мышцах в виде ферритина.

Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода:

1. Плацента: активный захват железа из кровотока матери; утилизация железа из Нb материнских эритроцитов; активный перенос железа (однонаправленный) – из кровотока матери в кровоток плода.

2. Фетальный трансферрин: интенсивное насыщение железом за счет высокой активности трансферрина.

3. Плацентарный ферритин: создание резервного фонда железа; адекватное снабжение плода Fe при сидеропении у матери.

4. Фетальный ферритин: более медленная его биотрансформация способствует максимальному сохранению фетальных запасов железа.

Благодаря этим механизмам количество железа, получаемого ребенком антенатально, не зависит от содержания железа в организме беременной. Имеются многочисленные и убедительные данные о том, что плод получает достаточное количество Fe даже в тех случаях, когда у матери в период беременности отмечается железодефицитная анемия.

Решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты.

Патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний и др.), сопровождающееся нарушением маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью, приводит к уменьшению поступления железа в организм плода. Недостаточное антенатальное накопление железа отмечается при фетоматеринских и фетоплацентарных кровотечениях, внутриутробной мелене. Для создания запасов железа в организме ребенка не менее важно и время пережатия пуповины.

После рождения источником железа для развивающегося организма является поступление экзогенного Fe из эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде антенатальные запасы железа быстро истощаются. Развитию сидеропении, особенно у недоношенных, способствуют также низкая активность процессов реутилизации эндогенного Fe и отсутствие полного покрытия физиологических потребностей в железе алиментарными факторами. Если не проводится профилактическая терапия сидеропении, то уже к 3-му месяцу жизни у недоношенных и к 5–6-му месяцу у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть все предпосылки к развитию железодефицитной анемии.

Физиологическая потребность детей раннего возраста в железе складывается из необходимости:

1) компенсировать текущие естественные потери Fe с калом, мочой, потом и др.;

2) расходовать Fe для синтеза гемоглобина, миоглобина, различных железосодержащих энзимов, обязательных для нормального обмена веществ и поддержания гомеостаза в условиях интенсивного анаболического метаболизма растущего детского организма;

3) поддерживать резервы Fe для продолжающегося развития и роста организма.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе – 0,5–1,2 мг/сут. Естественная потребность в железе у детей не исчерпывается покрытием только физиологических его потерь, а направлена на поддержание положительного баланса Fe и на создание дополнительных метаболических его запасов. Для покрытия физиологической потребности детского организма в железе в первые 2 года жизни ежедневное его содержание в рационе должно составлять не менее 0,7 мг/кг.

Особое внимание следует обратить на то, что указанные в табл. 1 (см. бумажную версию журнала) значения ежедневного поступления железа с пищей превышают ежедневную физиологическую потребность организма ребенка в железе примерно в 10 раз. Это обусловлено тем, что из пищи усваивается не более 10% железа, содержащегося в суточном рационе.

· рожденные матерями, страдающими ЖДА, в случаях гестозов 2-й половины беременности, при плацентарной недостаточности;

· находящиеся на искусственном вскармливании;

· употребляющие продукты, которые содержат компоненты, ухудшающие усвоение железа, и при несбалансированной диете, лишенной достаточного содержания железа, особенно гемового;

· с высокими темпами физического развития;

· страдающие синдромом мальабсорбции, хроническими болезнями кишечника, кровотечениями в желудочно-кишечном тракте;

· с повторными кишечными инфекциями, глистными инвазиями.

Установлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа; латентный дефицит железа; железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа в организме – первая стадия развития железодефицитного состояния. Характеризуется истощением тканевых запасов железа. При этом уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов. У взрослых снижение общего запаса железа сочетается с компенсаторным увеличением всасывания Fe в кишечнике. У детей при уменьшении тканевых запасов железа усвоение его из пищи не увеличивается, а, наоборот, снижается.

Латентный дефицит железа в организме – вторая стадия железодефицитного состояния. Развивается на фоне «обеднения» тканевых запасов железа и характеризуется снижением содержания как депонированного железа, так и транспортного его пула. Постепенно из-за дефицита железа уменьшается активность Fe-содержащих энзимов. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены. Латентный дефицит железа, в отличие от прелатентного, имеет клинические проявления, в основном обусловленные трофическими нарушениями на фоне снижения активности железосодержащих ферментов.

Железодефицитная анемия – заключительная стадия дефицита железа в организме.

Критерии диагностики дефицита железа у детей представлены в табл. 2 (см. бумажную версию журнала).

Железодефицитная анемия – это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме. Развивается только тогда, когда исчерпаны тканевые запасы железа, что приводит к снижению активности синтеза гемоглобина и к уменьшению насыщения им эритроцитов. Низкая концентрация гемоглобина ведет к развитию анемической гипоксии. В результате ее нарастания на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания прогрессируют дистрофические процессы в тканях и органах.

Клиническая картина сидеропенических состояний зависит от степени, стадии развития дефицита железа и его продолжительности. Клинические признаки латентного дефицита железа обусловлены снижением активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом.

Сидеропенический синдром включает прежде всего трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния, а также астеновегетативные нарушения, нарушение процессов кишечного всасывания, явления дисфагии и диспептические изменения, снижение активности факторов местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями). К описанному сидеропеническому синдрому присоединяются общеанемические симптомы, обусловленные развитием анемической гипоксии. При длительном существовании железодефицитной анемии или при быстром ее прогрессировании развиваются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов, анемический систолический шум, тенденция к гипотонии, реже – одышка, гипоксические и дистрофические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного объемов сердца), нарастают астеноневротические нарушения.

В последние годы на фармацевтическом рынке Беларуси появилось большое количество новых железосодержащих препаратов и продуктов детского питания, обогащенных железом. Это расширяет возможности врача-педиатра в выборе лекарственных средств, и в то же время перед ним встает непростая задача рационального использования препарата железа в каждом конкретном случае, когда необходимо учитывать не только его эффективность, но и отсутствие побочных явлений и возможных осложнений проводимой ферротерапии. В связи с этим чрезвычайно актуальна разработка новых программ лечения и профилактики железодефицитных состояний с использованием наиболее эффективных современных препаратов железа.

Нами проведено изучение клинической эффективности и переносимости препарата хлорида железа «Гемофер» в форме капель для перорального использования при лечении ЖДА у детей в возрасте от 3 мес до 7 лет.

Дети с ЖДА разделены на две группы: 1-я – от 3 мес до 3 лет (20 чел.; 12 мальчиков и 8 девочек) и 2-я – дети от 3 до 7,5 года (20 чел.; 11 мальчиков и 9 девочек).

ЖДА диагностировали по общепринятым критериям: по уровню гемоглобина (менее 110 г/л у детей раннего возраста и ниже 120 г/л у детей старше 3 лет), по значениям цветного показателя (ниже 0,85), эритроцитов (менее 3,5 х 1012/л) и по содержанию сывороточного железа (менее 10 мкмоль/л). У 90% обследованных детей диагностирована I ст. ЖДА, у 10% (4 ребенка) – II ст. (Нb ниже 90 г/л).

Исследование проводилось на базе 4-й ДКБ и детских поликлиник г.Минска. Разработаны анкеты для оценки характера и частоты факторов риска развития ЖДА у детей и для оценки динамики клинических и лабораторных показателей у детей, вошедших в группы обследования.

Учитывая имеющийся опыт использования Гемофера при лечении детей с ЖДА коллегами из России, мы рассчитывали его дозы и назначали препарат по методике, рекомендованной Н.А.Коровиной с соавт. (2001).

Доза железа, которую необходимо назначать ребенку до 3-летнего возраста для лечения легкой степени железодефицитной анемии, определяется из расчета 3 мг/кг массы в сутки (по элементарному железу).

Гемофер – хлорид железа в каплях, препарат двухвалентного железа.

Форма выпуска: флаконы по 30 и 10 мл. Наличие двух видов упаковки препарата (30 мл и 10 мл) позволяет подобрать более экономичное решение при лечении ЖДА у детей.

Большой флакон (30 мл) полностью обеспечивает проведение основного курса терапевтической коррекции ЖДА (1,5 мес), а малый (10 мл) удобен для профилактического курса (1,5 мес).

· у детей от 3 до 7 лет – 50–80 мг/сут;

· у детей старше 7 лет – от 80 до 100 мг/сут.

Лечение детей с ЖДА препаратом Гемофер мы начинали с дозы, равной 1/3 – 1/2 расчетной терапевтической дозы. В последующем постепенно, в течение 3–5 дней, достигали полной дозы. Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависел как от выраженности дефицита железа, так и от состояния желудочно-кишечного тракта ребенка. Такая методика позволяет подобрать индивидуальную дозу препарата.

Следует отметить, что при использовании Гемофера по вышеприведенной методике ни у одного ребенка не наблюдалось побочных эффектов.

Характеристика факторов риска развития ЖДА у детей раннего и дошкольного возраста приведена в табл. 3.

Из приведенных в табл. 3 (см. бумажную версию журнала) результатов видно, что у детей раннего возраста среди факторов риска развития ЖДА наиболее часто отмечались токсикоз 1-й половины беременности и дефицитная анемия у матери во время беременности, у 1/3 детей – неудовлетворительные бытовые условия, юный возраст матери и угроза прерывания беременности. Среди постнатальных факторов риска чаще других фигурировал дисбактериоз кишечника (60%). У половины детей дошкольного возраста матери в периоде беременности перенесли железодефицитную анемию. У трети обследованных отмечались угроза прерывания беременности, возраст матери старше 30 лет и неудовлетворительные бытовые условия. Среди постнатальных факторов наиболее распространенными оказались частые ОРИ, наличие аденоидов, хронического тонзиллита, дисбактериоза кишечника и аллергодерматоза.

В табл. 4 (см. бумажную версию журнала) приведена динамика клинических проявлений до и после лечения Гемофером у детей обеих групп. Видно, что уже через 1 месяц лечения у подавляющего большинства детей исчезали клинические проявления сидеропенического синдрома (бледность и сухость слизистых и кожных покровов), изменения пищевого поведения (улучшался аппетит), астеновегетативные нарушения (вялость, раздражительность, нарушение сна).

Анализ показателей гемограммы у детей обеих групп свидетельствует о хорошей положительной динамике. Вероятно, основной курс лечения Гемофером в каплях при скрытом железодефиците и у детей с 1-й степенью тяжести ЖДА может быть индивидуализированным как по срокам лечения, так и по дозе препарата (от 4 до 6 недель в дозе 3 мг/кг массы). По нашим данным, детям с дефицитом Fe ближе к средней степени тяжести (3 чел.) необходимо дополнительное проведение 1,5-месячного курса лечения поддерживающими дозами Гемофера (1,5–2 мг/кг массы). Необходимо подчеркнуть, что лечение детей с ЖДА железосодержащими препаратами предусматривает также полноценное питание, соответствующие возрасту санитарно-гигиенические мероприятия, своевременное лечение интеркуррентных заболеваний и преморбидного фона (рахит, аллергодерматозы, дисбактериоз кишечника и т.д.). Успех от патогенетической терапии препаратами железа наиболее очевиден в комплексном подходе к лечению детей с ЖДА.

Анализируя результаты, полученные в ходе проведенного исследования, можно сделать ряд выводов:

1. Препарат Гемофер (капли) является высокоэффективным, безопасным и легко дозируемым средством лечения железодефицитной анемии у детей.

2. Новая форма выпуска Гемофера, т.е. флаконы по 30 мл, обеспечивает весьма экономичный эффект при проведении основного курса лечения ЖДА, а форма выпуска препарата по 10 мл обеспечивает экономичное проведение профилактического (поддерживающего) курса терапии детей с ЖДА.

3. На фоне лечения железодефицитной анемии Гемофером у большинства (90%) обследованных детей показатели гемограммы нормализовались уже через месяц.

4. Побочные явления не отмечались при использовании Гемофера в дозе 3 мг/кг/сут при лечении ЖДА у детей раннего возраста.

5. Важным преимуществом Гемофера является форма выпуска – жидкая, в виде капель. Это позволяет считать его препаратом выбора для лечения и профилактики железодефицитной анемии не только у детей раннего возраста, но и у дошкольников.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.