ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Патогенетическим средством лечения железодефицитных анемий является железо.

Показаниями к лечебному применению железа являются все железодефицитные анемии, особенно хронические анемии на почве кровопотерь, протекающие с пониженным содержанием железа плазмы, что свидетельствует об истощении депо железа в организме.

Терапевтическая ценность железа при анемических состояниях определяется его преимущественным участием в процессе гемоглобинообразования, совершающемся в эритробластах костного мозга.

При назначении железа внутрь следует учитывать состояние желудочно-кишечного тракта.

Для достижения терапевтического эффекта необходимо придерживаться следующих правил: 1) достаточная дозировка препарата; 2) прием железа в фазе наиболее активной желудочной секреции, т. е. после еды, причем лица с анацидным состоянием желудка должны запивать его разведенной соляной кислотой (15—25 капель на прием); 3) назначение железа в сочетании с аскорбиновой кислотой (способствующей стабилизации железа в более активной, двухвалентной форме) и панкреатином (предупреждающим кишечные расстройства); 4) достаточная длительность курса лечения — от 1 до 2 месяцев без перерыва (включая у женщин дни менструации). При необходимости следует проводить повторные курсы лечения меньшей продолжительности (двух-трехнедельные) с двумя-тремя месячными интервалами. После каждого приема железа внутрь рекомендуется полоскать рот (во избежание потемнения зубов). По этой же причине не следует пить чай до и после приема железа ввиду образования нерастворимых соединений танина (чернила). Из препаратов железа, вводимых внутрь, наибольшей активностью обладают следующие:

Железо, восстановленное водородом (Ferrum hydrogenio reductum), содержит 90—99% металлического (окисного) железа, легко ионизируется. При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока окисное железо (FeIII) переходит в закисную соль — феррохлорид (FeIICl2) и в такой форме всасывается слизистыми клетками начальной части двенадцатиперстной кишки. Препарат назначают в капсулах и облатках по 1 г в сочетании с аскорбиновой кислотой (по 0,1—0,2 г) 3—4 раза в день.

При назначении курса лечения восстановленным железом следует учитывать его побочные, токсические свойства, обусловленные присутствием неусвоенных ионов FeIII, осаждающих клеточные белки и тем самым повреждающих клетки пищеварительных желез, что вызывает тягостные явления гастроэнтерита. Во избежание кишечных расстройств рекомендуется одновременно с железом принимать панкреатин и углекислый кальций по 0,5 г, а при ахилических состояниях — желудочный сок или разведенную соляную кислоту с пепсином по столовой ложке.

Более усвояемыми, чем окисное металлическое железо, являются органические соединения, в которых железо содержится в закисной, двухвалентной форме. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются лактат, карбонат (сахарат) и аскорбинат железа, назначаемые в тех же дозах (2—3 г в день).

Лактат закиси железа (Ferrum lacticum) несколько менее эффективен, чем восстановленное железо, но лучше переносится, не вызывая запоров.

Карбонат закиси железа с сахаром (Ferrum carbonicum saccharatum) содержит 10% железа и сахара (лактазу и глюкозу), стабилизирующие железо в закисной форме.

Настойка яблочнокислого железа (Т-га Ferri pomati) содержит 0,5% железа, преимущественно в окисной форме. Препарат эффективен только при условии назначения в больших дозах — не по каплям, как было принято раньше, а столовыми ложками 3—4 раза в день.

Токсические свойства солей железа, принимаемых внутрь, вынуждающие нередко отказываться от дальнейшего назначения данных препаратов, послужили поводом к изысканию новых, нетоксичных соединений железа и к созданию комплексных препаратов, содержащих соли железа в малых, нетоксичных дозах, в сочетании с веществами, потенцирующими абсорбцию железа на уровне желудочно-кишечного тракта и его усвоение для синтеза гемоглобина.

Аскорбинат железа, или железо-аскорбиновая кислота (Acidum ferro-ascorbmicum), — наиболее эффективный препарат стабилизированного двухвалентного железа, полученный путем соединения железа с аскорбиновой кислотой. Назначается в таблетках или капсулах по 0,5—1 г 2—3 раза в день (без приема соляной кислоты — даже в случаях ахилии).

Из комплексных препаратов наибольшее применение получил гемостимулин (Наетоstimulinum), представляющий собой соединение молочнокислого железа (50%), сернокислой меди (1 %), глюкозы (20 %) и сухого гематогена (25%), добытого из высушенной бычьей крови. Препарат нетоксичен, быстро всасывается слизистой желудочно-кишечного тракта. Гемостимулин принимают внутрь в таблетках весом по 0,6 г, содержащих по 0,07 г железа, 3 раза в день во время еды (запивать раствором разведенной соляной кислоты по 10—15 капель на полстакана воды). Хотя суточная доза вводимого железа составляет всего 0,21 г, но благодаря добавлению меди и белков крови, улучшающих абсорбцию и усвоение препарата, эффективность его не уступает эффективности других пероральных препаратов железа, вводимых в десятикратных дозах. Курс лечения гемостимулином, в зависимости от эффективности, продолжается 20—30 дней.

Ферроалоэ. К новым препаратам железа, предложенным для приема внутрь, относится сироп алоэ с железом, выпущенный под названием «Ферроалоэ». Препарат представляет собой 10% раствор хлорида железа (FeCl2), растворенный в сиропе алоэ (из расчета 20 г хлорида железа на 100 мл сиропа) с добавлением разведенной соляной (1,5 мл), виннокаменной (0,2 мл) и лимонной (0,2 мл) кислот. Препарат принимают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте благодаря содержащемуся в нем закисному двухвалентному железу и наличию соляной и органических кислот, способствующих ионизации железа в желудке (особенно рекомендуется больным с ахлоргидрией).

По сравнению с другими препаратами железа, принимаемыми внутрь, ферроалоэ обладает наилучшей переносимостью; лишь у некоторых больных отмечается чувство тошноты и неприятный, приторно сладкий металлический вкус во рту.

Прежде все лекарственные формы железа применяли исключительно путем введения их через рот.

Однако пероральный прием железа не всегда хорошо переносится больными. Нередко прием железа внутрь вызывает тошноту, рвоту, боли в области желудка или кишечника и поносы. В связи с возникновением диспепсических явлений нарушается усвоение железа. Нормальное всасывание железа, вводимого перорально, нарушено и при ряде анемических состояний, связанных с органическими и функциональными расстройствами пищеварительного тракта (ахилия желудка, хронические энтериты) или с оперативными вмешательствами (агастрические, анэнтеральные анемии). Немаловажное значение имеет и состояние желудочно-кишечного тракта. Как показывают наши наблюдения, у больных хронической постгеморрагической анемией, страдающих органической ахилией желудка, повышение гемоглобина (при условии приема железа в достаточной дозе — 3 г в день) не превышает 0,3—0,5 единицы в сутки. Наименее эффективным оказывается лечение пероральными препаратами железа у лиц, перенесших резекцию желудка или кишечника, а также у больных с хроническим поносом типа энтерита. В этих случаях лечение железом внутрь, как правило, оказывается безуспешным.

В настоящее время в связи с приготовлением нетоксичных препаратов коллоидального железа: железо-сорбитола (жектофер, фербитол), сахарата окиси железа, Ферум Лек и ферковена, являющегося смесью сахарата железа и глюконата кобальта (И. Г. Андрианова), задача парентерального (внутривенного) введения лекарственного железа может считаться разрешенной. С целью увеличить эффективность железа был введен кобальт как микроэлемент, играющий роль катализатора, способствующего более быстрому переходу депонированного железа в состав гемоглобина новых эритроцитов.

Ферковен представляет собой жидкость красно-коричневого цвета, состоящую из смеси 2 % сахарата железа и глюконата кобальта в растворе углеводов; 1 мл препарата содержит 20 мг трехвалентного железа (FeIII) и 0,09 мг кобальта. Ферковен вводят внутривенно ежедневно или через день по 2,5—5 мл. Следовательно, суточная доза препарата в пересчете на железо составляет 0,1 г, т. е. в 30 раз меньше ежедневной терапевтической дозы железа при внутреннем приеме. Однако благодаря тому, что данная лекарственная форма вводится непосредственно в кровь, железо усваивается полностью, что приводит к хорошему терапевтическому эффекту.

Лечение ферковеном следует производить при соблюдении следующих условий: 1) медленное введение препарата (в течение 3—5 минут) и 2) немедленное прекращение вливания в случае появления реакции (загрудинные боли типа стенокардии, покраснение лица, затрудненное дыхание, боли по ходу вены, иногда поясничные боли, чувство жара, шум в ушах, в дальнейшем — озноб с повышением температуры). Указанные явления быстро проходят после введения 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мг 2% раствора пантопона.

Внутривенное введение сахарата железа (ферковена) больным железодефицитными анемиями сопровождается быстрым повышением уровня железа плазмы, достигающего через 5 минут после введения препарата 900—1000 ?%. В дальнейшем происходит постепенное снижение содержания железа в крови, доходящее до исходного уровня, что объясняется утилизацией организмом (главным образом костным мозгом) большей части введенного железа (не менее 90%); лишь незначительная часть внутривенно введенного железа (не более 10%) выводится из организма с мочой.

Из экспериментальных данных известно, что железо, вводимое внутривенно животному, которому произведено кровопускание, уже через 6—8 часов обнаруживается в поступивших из костного мозга эритроцитах (ретикулоцитах); лишь меньшая часть железа откладывается в виде запаса в печени. Напротив, при введении железа животному, не подвергшемуся кровопусканию, основная масса железа откладывается в органах, главным образом в печени, и по мере надобности расходуется на синтез гемоглобина в костном мозгу.

Во избежание передозировки (развития гемосидероза) лечение ферковеном и другими парентерально вводимыми препаратами железа следует проводить в соответствии с существующей инструкцией.

Для определения количественной потребности ферковена на курс лечения предложено пользоваться формулой: доза препарата (в миллиграммах железа) = весу больного в килограммах •2,5•(16,5— 1,3 •Нb в грамм-процентах).

Пример. Вес больного равен 65 кг, Нb = 8 г%; количество железа на курс лечения = 162,5•(16,5—10,4) = 991мг, или 1 г.

Обычно курс лечения состоит из 10—15—20 вливаний по 0,1 г.

Согласно наблюдениям нашей клиники, на 100 больных железодефицитными анемиями, которым проводились повторные курсы лечения ферковеном, ни разу не отмечалось явлений передозировки. Мерилом насыщенности организма железом является содержание железа в сыворотке и величина цветного показателя: при достижении нормальных цифр железа плазмы и приближении цветного показателя к единице лечение следует прекратить.

Показаниями к введению ферковена являются: 1) неэффективность лечения обычными, вводимыми per os, препаратами железа; 2) непереносимость пероральных препаратов; 3) необходимость быстрой регенерации крови, например при подготовке больного к операции, при невозможности произвести переливание крови; 4) поражения желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастроэнтериты, болезни оперированного желудка, резецированного кишечника и т. п.).

Ферковен противопоказан при заболеваниях печени, коронарной недостаточности, гипертонии. Следует помнить, что эффективность лечения зависит от тяжести и длительности заболевания.

Наши наблюдения подтверждают особенное преимущество ферковена в лечении больных агастрической железодефицитной анемией. Так, в то время как среднесуточный прирост гемоглобина у больных агастрической анемией, леченных пероральными препаратами железа, не превышает 0,5 единицы, а у больных, леченных препаратами железа внутрь в сочетании с витамином В i2 или переливанием крови, составляет не более 0,6—0,75 единицы, лечение ферковеном без сочетания с витамином B12 или гемотрансфузиями дает среднесуточный прирост гемоглобина в 0,8—1,5 единицы (0,125—1,25 г%).

Лечение ферковеном, учитывая возможные (хотя и редкие) реакции, следует проводить в клинических условиях.

Курс лечения препаратами железа необходимо проводить длительно — не менее 1—2 месяцев, до полного восстановления нормальной картины крови и тканевых резервов железа (о состоянии последних судят по содержанию железа плазмы).

Показателем эффективности терапии препаратами железа является легкое повышение числа ретикулоцитов, отмечаемое обычно на 5—6-й день лечения. В отличие от ретикулоцитарного криза, наступающего при лечении пернициозной анемии витамином В12, ретикулоцитоз при железотерапии выражен незначительно и носит кратковременный характер.

Известное значение в предвидении («прогнозе») терапевтического эффекта имеют содержание трансферрина и степень его насыщенности железом. Естественно, терапевтический эффект от препаратов железа будет тем лучше выражен, чем выше общее содержание трансферрина и чем меньше коэффициент его насыщения (следовательно, тем больше содержание свободного трансферрина, который «ждет» своего насыщения).

Терапия препаратами железа считается эффективной в том случае, если наблюдается ежедневное повышение гемоглобина на 0,15—0,3 г% (0,5—1 единица). При гипорегенераторных состояниях кроветворения лечение препаратами железа следует сочетать с переливанием крови (эритроцитной массы) и назначением стимуляторов кроветворения — витамина B12, фолиевой кислоты. Для закрепления результатов лечения, особенно при гипорегенераторных состояниях кроветворения, рекомендуются повторные курсы терапии через каждые полгода в течение 2 лет.

Назначение препаратов железа показано при других проявлениях гипосидероза («железной недостаточности») организма, сочетающихся с анемией или наблюдавшихся самостоятельно; при синдроме сидеропенической дисфагии Россолимо—Бехтерева, койлонихии, извращении вкуса, озене.

Терапия препаратами витамина В12 при железодефицитных анемиях имеет ограниченное значение: она несколько стимулирует эритропоэз. Согласно нашему опыту, накопленному в клинике ЦОЛИУВ, а также опыту гематологической клиники ЦОЛИПК (О. П. Лаврова), введение витамина B12 при чистых формах железодефицитных анемиях, особенно в начале лечения, не показано. Лишь к концу лечения, когда депо организма насыщены железом и цветной показатель приближается к единице, но количество эритроцитов еще отстает от нормативов, целесообразно произвести 2—3 инъекции по 100. витамина B12 как стимулятора эритропоэза, способствующего лучшей утилизации железа эритробластами костного мозга.

Применение витамина B12 следует считать более показанным при гипорегенераторных формах, особенно в тех случаях, когда наряду с нерезко выраженной гипохромией (цветной показатель 0,8—0,9) отмечается тенденция к макроцитозу, указывающая на известную недостаточность факторов эритропоэза (витамина B12, фолиевой кислоты).

Переливание эритроцитной массы рекомендуется при железодефицитных анемиях любой этиологии, особенно в случаях, рефрактерных к железотерапии, и при одновременно выраженной эритропении. Иногда достаточно в течение 1—2 недель произвести 3—4 трансфузии по 200—250 мл эритроцитной массы, чтобы полностью восстановить нормальное количество эритроцитов. Заместительное вначале действие перелитых эритроцитов по мере их распада уступает место использованию организмом реципиента железа распавшихся эритроцитов. На самом деле переливание 100 мл эритроцитной массы по содержанию железа эквивалентно внутривенному вливанию 6 мл ферковена (или 0,12 г железа). Иначе говоря, четыре переливания эритроцитной массы по 250 мл равносильны курсу из 12 вливаний ферковена по 5 мл.

Рядом авторов при помощи радиоактивных изотопов показано, что железо перелитых эритроцитов уже по истечении нескольких часов используется костным мозгом реципиента для синтеза гемоглобина.

При лечении больных железодефицитной анемией рекомендуется вводить железо в виде не только медикаментозных препаратов, но и продуктов питания, богатых железом. Следует помнить, что имеет значение не столько тотальное содержание железа в пищевых продуктах, сколько содержание усваиваемого (утилизируемого) железа.

Первоначально утилизируемое железо отождествлялось с пищевым железом, ионизирующимся под влиянием химических реагентов. Однако последующие исследования показали, что не все ионизируемое железо усваивается. При извлечении железа из пищевых продуктов путем физиологического воздействия нормального желудочного сока было обнаружено, что утилизируемое железо составляет лишь часть ионизируемого железа и между содержанием в пищевых продуктах тотального, ионизируемого и утилизируемого железа нет соответствия (см. таблицу).

Наибольшее количество тотального, ионизируемого и утилизируемого железа содержится в сырой печени, наименьшее — в молоке, особенно в коровьем и козьем. Последнее обстоятельство следует учитывать в педиатрической практике, когда нередко встречаются случаи развития малокровия у детей на почве молочного вскармливания, особенно при употреблении козьего молока (анемия от вскармливания козьим молоком).

Наряду с медикаментозной терапией железодефицитных анемий рекомендуется стимулирующая эритропоэз, богатая белками и железом диета (до' 120 г белков в день), главным образом в виде мяса; напротив, жиры следует ограничить (не более 40 г в день). Разумеется, пищевой рацион больного должен содержать достаточное количество свежей зелени, фруктов, овощей и других продуктов, богатых витаминами A, B1, В2, В12 и С. Больных гипорегенераторной анемией целесообразно направлять на климатическое лечение в горные местности, так как понижение парциального давления кислорода оказывает стимулирующее действие на костный мозг.

Содержание тотального, ионизируемого и утилизируемого железа в некоторых пищевых продуктах животного происхождения

* По данным Shackleton, McCance, Bioch. J. 1936, 30, 582.