Отравления и их лечение

В США фиксируется 5 млн. обращений в год с просьбой о консультации или лечении по поводу отравлений химическими веществами. Попытки самоубийств таким способом относятся к самым тяжким и фатальным случаям. Около 5 % больных, поступивших в ПИТ, и 30 % направляемых в психиатрические стационары являются жертвами отравлений. Мысль о возможности отравления должна возникнуть в отношении каждого больного, поступающего в коме, с судорогами, острой почечной, печеночной недостаточностью или с депрессией костномозгового кроветворения.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить, изучив данные анамнеза, результаты лабораторных исследований и осмотрев больного (табл. 33-1). При первичном осмотре следует оценить состояние основных систем жизнедеятельности (в том числе сердечно-легочной и нервной), чтобы решить вопрос о необходимости немедленной поддерживающей терапии.

Депрессия дыхания, сонливость, ступор, кома, вялая мускулатура, брадикардия, снижение АД

Необходимо использовать все доступные средства для определения природы яда. Чтобы установить ингредиенты и потенциальные эффекты яда, следует получить информацию из Physical Desk Reference (лекарственный настольный справочник врача) в региональном центре по лечению отравлений или в аптеке.

Лечение

Задачи лечения: симптоматическое поддерживающее лечение, предупреждение дальнейшего всасывания яда, ускорение его выведения из организма, применение специфических антидотов, профилактика повторного отравления. Основные его принципы изложены в табл. 33-2. Лечение следует начать еще до поступления всех данных обследования больного и токсикологической информации. Для проведения симптоматической терапии надо обеспечить доступ к вене, снабжение кислородом, мониторирование деятельности сердца и длительное наблюдение. Всем больным с расстройством психического статуса вводят 100 мг тиамина (внутримышечно или внутривенно), 1 ампулу 50 % раствора глюкозы, 4 мг налоксона вместе со специфическим антидотом. Интубация трахеи требуется всем больным с нарушением сознания и возможным повреждением дыхательных путей. Активированный уголь можно дать внутрь или через толстый желудочный зонд, введенный через рот или нос. Через этот же зонд промывают желудок. Последовательность действий персонала зависит от тяжести отравления. Больные, совершившие суицидные действия, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированного персонала.

Поддерживающая терапия

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Рвота — еще не показатель необходимости интубации трахеи. Потребность в дополнительном введении кислорода и вспомогательной вентиляции определяется результатами исследования КОС. Медикаментозный отек легких обычно вторичен по отношению к гипоксии, он может затруднить сердечную деятельность. Для уточнения этиологии полезно определить давление в a. pulmonalis.

Электролитный баланс следует нормализовать максимально быстро.

Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией и возбуждением ЦНС почти всегда вызвана симпатической, антихолинергической или галлюциногенной стимуляцией, или прекращением приема лекарств. Лечение необходимо при неустойчивой гемодинамике, болях в груди или признаках ишемии миокарда на ЭКГ. При выраженной активации симпатической НС показано назначение комбинации а- и р-блокаторов и вазодилататоров. Больным с выраженной антихолинергической активностью назначают физостигмин. Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией обычно хорошо поддается внутривенной инфузионной терапии.

Желудочковая тахикардия может быть вызвана симпатической стимуляцией, нестабильностью миокарда или метаболическими расстройствами. Обычно эффективны лидокаин и фенитоин. Нельзя применять препараты, удлиняющие интервал

Таблица 33-2 Основы терапии отравлений

Поддерживающая (симптоматическая) терапия А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Б. Оксигенация или вентиляция

В. Лечение аритмий

Г. Терапия гемодинамических расстройств

Д. Лечение судорог

Е. Коррекция нарушений терморегуляции

Ж. Лечение метаболических расстройств

3. Профилактика вторичных осложнений Предупреждение дальнейшего всасывания яда  А. Очищение пищеварительного тракта 1. Рвотное — сироп ипекакуаны

2. Промывание желудка

3. Активированный уголь

4. Промывание кишечника

5. Слабительные

6. Разбавление яда

7. Эндоскопическое или хирургическое удаление яда  В. Очищение других органов и тканей 1. Очищение глаз

2. Очищение кожи

3. Обеззараживание полостей тела  Ускорение элиминации яда из организма А. Повторный прием активированного угля

Б. Форсированный диурез

Г. Введение хелатов (см. табл. 33-3)

Д. Экстракорпоральное очищение 1. Перитонеальный диализ

2. Гемодиализ

3. Гемоперфузия

4. Гемофильтрация

5. Плазмаферез

6. Обменные гемотрансфузии Е. Гипербарическая оксигенация  Назначение антидотов А. Нейтрализация антителами к яду

Б. Нейтрализация за счет химического связывания

В. Метаболический антагонизм

Г. Физиологический антагонизм  Профилактика повторного отравления А. Обучение взрослых

Б. Защитные действия по отношению к детям

В. Информация о центрах по отравлениям

Г. Психиатрическая диспансеризация

QT (хинидин, новокаинамид), если желудочковая тахикардия вызвана передозировкой трициклических антидепрессантов. Больным с трепетанием или мерцанием желудочков следует назначить изопротеренол и магния сульфат или подключить временный водитель ритма, чтобы навязать сердцу необходимый ритм. Лечение аритмий неэффективно, пока лежащие в их основе расстройства электролитного обмена, КОС, гипоксия и гипотермия не будут устранены. При устойчивой гемодинамике наблюдение за больным проводят без назначения медикаментов.

Судороги устраняют с помощью агонистов у-аминомасляной кислоты, таких, как бензодиазепины или барбитураты. Барбитураты не следует назначать до интубации трахеи. Судороги, вызванные передозировкой изониазида, устраняются лишь большими дозами пиридоксина, вводимого внутривенно. Судороги, спровоцированные (3-блокаторами или трициклическими антидепрессантами, устраняются фенитои-ном или бензодиазепинами.

Предупреждение всасывания

Сироп ипекакуаны назначают внутрь в дозе 30 мл взрослым, 15 мл детям и 10 мл — детям грудного возраста. Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным, которым проведены мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей (воздуховод, зажим на языке), с депрессией ЦНС, недавней операцией на ЖКТ, с судорогами, повреждением пищевода кислотами и щелочами, отравлением углеводородами и ядами, быстро поражающими ЦНС (камфора, цианиды, трициклические антидепрессанты, пропоксифен, стрихнин).

Промывание желудка проводят с помощью зонда (28 размера у детей и 40 размера у взрослых), введенного через рот. Изотонический раствор натрия хлорида или другую промывную жидкость применяют для детей и взрослых (изотонический раствор натрия хлорида — для грудных детей). Больного укладывают в положение Тренделенбурга (+ левая латеральная позиция), чтобы снизить вероятность аспирации (отмечается у 10% больных). Промывание противопоказано у больных с отравлением агрессивными жидкостями, углеводородами из-за риска провокации пневмонии (углеводороды) и перфорации пищевода (щелочи и кислоты).

Активированный уголь дают внутрь или через зонд в дозе 1-2 г/кг массы тела, используя 8 мл растворителя на 1 г угля. Используют и готовые смеси сорбентов. Сорбенты можно сочетать со слабительным (сорбитол), чтобы ускорить элиминацию яда. У больных, лечение которых длится в пределах 1 ч, промывание желудка с последующим назначением угля более эффективно, чем только прием угля. Активированный уголь тормозит абсорбцию других агентов, введенных внутрь, и противопоказан больным с отравлением агрессивными жидкостями.

Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата; 6,7 г натрия гидрокарбоната; 5,9 г натрия хлорида; 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч. Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию per rectum.

Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг.

Эндоскопия или хирургическое вмешательство требуются при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками.

Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.

Ускорение выведения из организма

Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2-4 ч — хорошее средство при ядах с энтеральной циркуляцией (карбамазепин, диазепам, дигоксин, глютетимид, мепробамат, метотрексат, фенобарбитал, фенитоин, салицилаты, тео-филлин, вальпроевая кислота).

Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты. Натрия гидрокарбонат в количестве 1-2 ампулы на 1 л 0,45 % раствора NaCl вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3-6 млДкг х ч). Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при ЗСН, почечной недостаточности и отеке головного мозга.

Перитонеалъный диализ или гемодиализ проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.

Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфеникол, дисопирамид, снотворные и седативные средства. Обменная гемо-трансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.

Специфические яды

Ацетаминофен (парацетамол)

В дозе > 140 мг/кг происходит связывание препарата с сульфатами и глюкуро-новой кислотой, что ведет к увеличению фракции ацетаминофена, метаболизиру-ющегося в меркаптуриновую кислоту. Неспецифические проявления (не связанные с токсическим поражением печени) включают: тошноту, рвоту, потоотделение и бледность спустя 2-4 ч после отравления. Лабораторные признаки интоксикации печени: подъем АлАТ, АсАТ, в тяжелых случаях — увеличение ПВ и билирубина, и выраженная гипераммониемия. Кривую концентрации ацетаминофена в сыворотке спустя 4-24 ч после приема внутрь сравнивают с номограммой Rumack—Mattew для определения риска токсического поражения печени (рис. 33-1). Первоначальное лечение включает промывание желудка и активированный уголь, затем назначают N-ацетилцистеин, нагрузочная доза 140 мг/кг внутрь, затем 70 мг/кг каждые 4 ч 4 сут. Лечение начинают немедленно, его можно прекратить после снижения концентрации яда в сыворотке ниже токсического.

Таблица 33-3 Отравление тяжелыми металлами