Бронхиальная астма и беременность

Майоров М.В. Жуперкова Е.А. ( Харьковская городская поликлиника № 5),

Черняк О.Л. канд. мед. наук (кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО),

Голубова М.А. (Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета), врачи высшей категории

«Morbi non eloquentia, sed remedius curantur»

(«Болезни лечатся не красноречием, а лекарствами», Цельс, лат.)

Согласно современным взглядам, бронхиальная астма (БА) – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы» (ВОЗ).

Данному заболеванию до середины XVIII века уделялось довольно мало внимания: врачи того времени не выделяли приступы удушья у больных как какую-то одну болезнь. Большой вклад в изучение астмы внесли немецкие ученые Куршман и Лейден; они систематизировали и описали клинические проявления астмы, выделив ряд случаев внезапного удушья как отдельную болезнь. К сожалению, технический уровень того времени не позволял эффективно бороться с болезнью и однозначно установить ее причину.

Заболеваемость БА в мире составляет от 4 до 10 % населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных БА развивается до 10 лет, еще у трети – до 40 лет. Среди детей, больных БА, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается.

С середины 1980-х годов отмечается рост заболеваемости БА; существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию этого заболевания у определенных лиц.

Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, тоесть когда оба из однояйцевых близнецов болели БА. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой, или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая БА – аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае при наличии астмы у одного из родителей вероятность астмы у ребенка составляет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.

Профессиональные, экологические факторы, а также особенности питания, воздействие бытовых аллергенов. применение моющих средств и других агентов имеют достаточно большое значение.

Лечение любых соматических заболеваний при беременности является сложной задачей. В этом смысле, БА у беременных составляет особую проблему (Фассахов Р.С. 1998). Это вызвано тем, что изменения гормонального фона, функции внешнего дыхания, иммунной системы беременной женщины существенно влияют на течение заболевания. Серьезным фактором риска для нормального развития плода является вызываемая БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мер. БА встречается у 0,4-1 % беременных и требует специального лечения – с учетом всех упомянутых выше факторов.

БА классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также характеристик бронхиальной обструкции. Наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести, ее применяют и при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

БА интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения – в пределах нормы.

БА легкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объема форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20-30 %.

БА средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объем форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80 % должных значений, суточные колебания объема форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха 30 %.

БА тяжелого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объем форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха – 60 % от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха – 30 %.

Растущая потребность организма беременной женщины и плода в кислороде вызывает сдвиги в функционировании дыхательной системы. При увеличении матки происходит смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикальных размеров грудной клетки, компенсируемое увеличением ее окружности и усилением диафрагмального дыхания. Наиболее ранним изменением внешнего дыхания является увеличение дыхательного объема за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастания минутной вентиляции легких на 40-50 % при больших сроках беременности и увеличения альвеолярной вентиляции в среднем до 70 %.

Альвеолярная гипервентиляция приводит к увеличению оксигенации крови и отражает вызванную увеличенным при беременности уровнем прогестерона повышенную чувствительность дыхательного центра к СО 2. Кроме того, прогестерон может действовать на дыхательный центр и как прямой стимулятор. В результате гипервентиляции и вторичных реакций почек развивается слабо компенсированный дыхательный алкалоз.

Вызванное увеличением дыхательного объема снижение резервного объема выдоха приводит к тому, что остаточный объем легких будет приближаться к функциональной остаточной емкости. Это может вызвать коллапс мелких бронхов в нижележащих отделах легких во время нормального дыхания, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений и развитие гипоксии.

У беременных с БА этот фактор может быть одной из причин, потенцирующих гипоксию плода. Развивающаяся при гипервентиляции гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипоксию, что необходимо иметь в виду при остром приступе БА, когда гипервентиляция будет потенцировать гипоксию эмбриона.

Большинство описанных физиологических сдвигов при беременности являются следствием действия гормонов. В частности, эстроген повышает количество ά -адренорецепторов, снижает клиренс кортизола, усиливает бронхорасширяющий эффект β -адреномиметиков, а прогестерон – повышает количество кортизолсвязывающего глобулина, расслабляет гладкие мышцы бронхов, снижает тонус гладких мышц гастроэзофагального сфинктера, конкурируя c кортизолом за рецепторы в легких, повышает чувствительность дыхательного центра к СО 2. что приводит к усилению вентиляции.

Факторы, потенциально улучшающие течение БА: повышение уровня прогестерона, потенцирование эстрогеном бронхорасширяющего действия β -адреномиметиков, снижение уровня гистамина в плазме, повышение уровня свободного кортизола, повышение числа и аффинности β -адренорецепторов, вызванное повышением уровня свободного кортизола, увеличение периода полувыведения бронхолитиков, в частности, метилксантинов.

Факторы, потенциально ухудшающие течение БА: повышение чувствительности ά -адренорецепторов, снижение чувствительности легочных рецепторов к кортизолу за счет конкуренции с другими гормонами, снижение резервного объема выдоха, респираторные инфекции, стрессовые ситуации, гастроэзофагальный рефлюкс.

Ретроспективное исследование течения беременности у больных БА показало возрастание риска преждевременных родов, а также увеличение неонатальной смертности. Повышенная летальность является следствием неадекватного контроля астмы, а тенденция к преждевременным родам – повторяющихся приступов удушья и вызванной ими гипоксии.

Частота кесарева сечения у больных БА также превышает этот показатель у здоровых (соответственно 14,2 и 9,2 %). Отмечается более высокая частота таких осложнений, как рвота беременных и токсикозы, а также применение стимуляции в родах. Смертность среди больных БА превышает контрольные цифры лишь в группе больных с тяжелыми формами заболевания.

Примерно, у 1\3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1\3 — ухудшение, а у 1\3 особых изменений не происходит. Обычно течение легкой формы заболевания улучшается либо не изменяется, тогда как у больных с тяжелыми формами БА, она склонна к ухудшению течения.

Прогрессирование БА во время беременности обычно наступает после перенесенного острого респираторного заболевания либо воздействия других факторов, чаще на поздних сроках. Обычно критическими являются 26-36-я недели, а в последний месяц наблюдается улучшение состояния.

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако, при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают в 14,2 % случаев, угрозу прерывания беременности – в 26 %, задержку развития плода (ЗРП) – в 27 %, гипотрофию плода – в 28%, гипоксию и асфиксию плода при рождении – в 33 %, гестозы – в 48 % случаев.

Программа лечения БА у беременных включает: подробное информирование больных («Астмашколы»), объективную оценку и мониторинг функции легких у матери и оценку развития плода, выявление и устранение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания, базисную фармакотерапию астмы, подготовку и оптимальное ведение родов.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания.

Элиминация аллергенов является обязательным условием успешной терапии атопической БА. При этом, наряду с поддержанием беспылевого режима, появились и новые возможности: безаллергенное постельное белье, устраняющее воздействие аллергенов, клещей, домашней пыли.

Лекарственные препараты

На молодой возраст приходится начало аспириновой БА, которая у женщин встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мужчин. В связи с этим, важное значение имеют правильно собранный анамнез, переносимость больными ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также средств, их содержащих (теофедрин и другие), наличие сопутствующих заболеваний (полипозный риносинусит). При выявлении аспириновой БА исключается применение аналгезирующих нестероидных препаратов, наиболее часто используемых в послеродовом периоде и после кесарева сечения.

Основная проблема при лечении астмы у беременных заключается в устранении побочного действия препаратов на плод. Оптимальным является назначение эффективных препаратов, не оказывающих повреждающего действия на формирование плода.

Влияние противоастматических препаратов на плод

Адреномиметики. Используемый для купирования острого приступа БА адреналин противопоказан при беременности, т.к. вызывая спазм сосудов, кровоснабжающих матку, приводит к гипоксии плода. При приступах, требующих системного введения, предпочтение надо отдавать бриканилу или алупенту (до 1 мл растворов препарата подкожно).

Более эффективными и безопасными являются аэрозольные формы β 2 -адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол и тербуталин). При пользовании препаратами β 2 -адреномиметиков на поздних сроках беременности следует учитывать, что аналогичные препараты (партусистен, ритодрин) используют в акушерстве для профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное применение их в ингаляциях может привести к удлинению продолжительности родов.

Препараты теофиллина. Исследования клиренса теофиллина у беременных показали, что в III триместре беременности он значительно снижается. Наряду с уменьшением связывания теофиллина белками плазмы, наблюдаемым во II и III триместрах, это приводит к увеличению периода полувыведения препарата до 13 ч по сравнению с 9,5 ч в послеродовом периоде, что необходимо учитывать при назначении препаратов теофиллина, особенно при внутривенных инфузиях. Препараты метилксантинов свободно проникают через плаценту, поэтому их концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может быть одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии у ребенка.

Применение теофедрина, антастмана, порошков по Когану при беременности не рекомендуется, т.к. содержащиеся в них препараты красавки и барбитураты оказывают целый ряд неблагоприятных воздействий на плод. Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропиум бромид) не оказывают побочного действия на развитие плода.

Муколитические средства.

Табл. 1 Препараты для лечения БА, не рекомендуемые или противопоказанные при беременности (Фассахов Р. С. 1998)